Le infezioni fungine (IF), importante causa di morbilità e mortalità nei pazienti sottoposti a trapianto renale (Rtx), sono caratterizzate da una presentazione clinica subdola e una difficile gestione terapeutica. Riportiamo un caso di infezione disseminata da Candida glabrata (Cg) in portatrice di RTx con un episodio di peritonite fungina in anamnesi.
La paziente, di 56 anni, effettuava dialisi peritoneale dal 2010 per insufficienza renale terminale da cause non note. Il decorso della metodica è stato complicato da tre peritoniti infettive (in un caso isolato Staphilococcus aureus, in 2 casi esami colturali negativi trattatio con terapia antibiotica empirica). Al quarto episodio (Agosto 2013) veniva rimosso il catetere peritoneale, risultato colonizzato da Cg. Veniva impostato trattamento con Voriconazolo e iniziata emodialisi tramite catetere venoso centrale permanente (CVCp). A Ottobre 2014 dopo guarigione clinica, la paziente veniva riammessa in lista di attesa per RTx.
Il 21/01/2014, la paziente veniva sottoposta a RTx da donatore cadavere presso il nostro Centro, terapia immunosoppressiva di induzione con Simulect, Solumedrol, Tacrolimus e Micofenolato. In seguito steroide, Tacrolimus, Micofenolato. Il liquido di preservazione risultava negativo per batteri/funghi. Nei giorni successivi il trapianto, si osservava buona ripresa funzionale, nessun segno di infezione eccetto saltuarie spore al sedimento urinario.Dopo circa due mesi di trapianto, si procedeva a rimozione del CVCp. La manovra risultava particolarmente complicata per l'ancoraggio della punta di uno dei due rami del CVCp all'atrio destro.
Dal terzo mese post RTx si osservava progressivo incremento della creatinina, microematuria e proteinuria e in Maggio 2014 la paziente veniva ricoverata per severo peggioramento della funzione renale e febbre. All’ecocolordoppler, primo riscontro di ipovascolarizzazione corticale del rene trapiantato (non segnalato agli esami precedenti). Tale quadro veniva confermato alla TC che mostrava stenosi in due tratti dell'arteria renale del rene trapiantato (Figura 1). Per emocolture positive per Cg veniva impostata terapia con Caspofungin, a cui non seguiva risposta clinica.
Sospettando quindi un'arterite fungina del RTx, si eseguiva espianto con miglioramento clinico e negativizzazione delle emocolture. Agli esami colturali sul rene espiantato positività diffusa per Cg. Venivano escluse altre localizzazioni micotiche (ecocardiogramma trans-esofageo; fundus oculi).
Attualmente la paziente, emodializzata tramite FAV, è in buone condizioni, senza segni di infezione residua.
La nostra ipotesi è che al momento del RTx fosse ancora presente una sepsi quiescente da Cg, forse sostenuta dalla presenza di CVCp contaminato. Questo caso mostra come la ricorrenza di IF dopo RTx sia possibile anche a distanza di tempo e che i fattori di rischio in tal senso debbano essere attentamente indagati prima del RTx.
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