Introduzione

Le feoifomicosi comprendono un eterogeneo gruppo di infezioni cutanee, sottocutanee e disseminate (eumicetomi) causate da funghi dematiacei, saprofiti del suolo e delle piante, contenenti granuli neri di melanina. Insorgono sempre più frequenti nei pazienti immunocompromessi con trapianto d’organo, leucemia acuta, infezione da HIV, lebbra e rappresentano una sfida diagnostica e terapeutica. La prevalenza delle feoifomicosi nei trapiantati di rene è stimata pari a 0.34%.

Presentiamo un rarissimo caso di eumicetoma da Pyrenochaeta romeroi in un trapiantato di rene, un fungo saprofitico presente nelle aree tropicali e subtropicali, le cui spore (conìdi) possono penetrare nei tessuti profondi dopo un microtrauma.

Caso Clinico

Maschio senegalese di 54 anni, con uremia da glomerulonefrite primitiva e ipertensione arteriosa, sottoposto a emodialisi per quattro anni. A 49 anni: trapianto di rene, complicato da rigetto acuto cellulo-mediato IIa e da leucopenia (GB 4800/mmq: CD4 110/mmq=23%, CD19 19/mmq=4%), che impone la sospensione definitiva dell’acido micofenolico. A 52 anni, di ritorno dal Senegal, comparsa di un nodulo di 15 mm, verrucoide, ipercheratosico, indolente al V dito del piede dx, poi tumefazioni sottominate e colliquanti, a corona di rosario, lungo tutto l’arto inferiore dx (faccia mediale) fino all’inguine senza linfoadenomegalie, pregressi traumatismi, febbre. Indici di flogosi inattivi. Nessun interessamento dell'osso sottostante. Funzione renale stabile (creatinina 2,0 mg/dL)(FIG. 1, 2, 3).

Terapia immunosoppressiva: tacrolimus 1,5 mg/die e metilprednisolone 8 mg/die.

Per sospetta sporotricosi, è inizialmente trattato con Itraconazolo (200 mg x 2/die) per os.

L'istologia dei noduli prelevati dal sottocute evidenzia: massiva flogosi interstiziale necrotizzante e granulomatosa istioepitelioidea con cellule giganti e aspetti di vasculite leucocitoclastica nel derma. Ife fungine allungate e rare spore disseminate (colorazione PAS) (FIG. 4). Negatività per micobatteri, HHSV8, CMV, BKV, EBV, Aspergilli, Sporotrichi. Primo colturale: negativo per funghi. Secondo colturale: crescita di colonie bianche, vellutato-fioccose che in 3-4 settimane producono ife olivastre, filiformi, con picnidi setosi, suggestive per Pyrenochaeta romeroi, fungo dematiaceo anamorfo (forma conidiofora o imperfetta) (FIG. 5, 6).

Terapia: Voriconazolo 100 mg x 2/die x 6 mesi per os e l’ulteriore riduzione degli immunosoppressori (sospensione del tacrolimus). A fine trattamento si ottiene la guarigione completa della feoifomicosi. La funzione del rene trapiantato è rimasta stabile mantenendo soltanto lo steroide (metilprednisolone 16 mg/die).

Conclusioni

L’infezione da Pyrenochaeta romeroi è estremamente rara nei paesi a clima temperato e nelle zone subartiche come L'Europa e risulta difficile da identificare per la crescita lenta dei ceppi fungini, la loro morfologia non sempre univoca, un laboratorio microbiologico non sempre attrezzato. Una diagnosi precoce è possibile solo mediante escissione delle nodulazioni sottocutanee e successivo esame colturale; l'istologia consente l'identificazione delle caratteristiche ife. Non sono disponibili indagini diagnostiche di tipo sierologico, immunologico e biomolecolare. Con gli attuali flussi migratori l'insorgenza di una feoifomicosi nei pazienti immunocompromessi deve essere considerata. La sensibilità agli antifungini non è facilmente testabile (resistenza a posaconazolo, itraconazolo, ketoconazolo, terbinafina), inoltre nei trapiantati renali l'eumicetoma richiede un'attenta rimodulazione della terapia immunosoppressiva. 

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