Razionale

Il divario fra il numero di pazienti in lista d'attesa per un trapianto di rene e gli organi disponibili è in costante aumento, nonostante gli sforzi fatti in questi anni per aumentare il pool di donatori.

L'invecchiamento della popolazione generale causa un incremento degli ingressi e della permanenza in dialisi (Chavalitdhamrong D - 2008) [1] [1], (Tanriover B - 2014) [2] (full text).

In questo contesto diviene mandatorio l'utilizzo degli expanded criteria donors (ECD), ma è altrettanto indispensabile una corretta allocazione degli organi ("old for old" e "doppio trapianto"), per assicurare risultati soddisfacenti in termini di sopravvivenza paziente, d'organo e funzionalità renale (Tan JC - 2004) [3], (Shapiro T - 2010) [4] (full text), (Remuzzi G - 2006) [5] (full text). 

D'altro canto l'utilizzo di donatori anziani, ed anche molto anziani, può causare un incremento della "discard rate" dei medesimi, dovuto principalmente a comorbidità neoplastiche e vascolari.

Scopo del presente lavoro è la valutazione dei risultati di trapianti da donatori molto anziani > 70 anni, confrontandoli per fasce d'età dei donatori e per allocazione in singolo o in doppio trapianto; e l'analisi della discard rate.

Casistica e Metodi

Analisi dell'andamento dei trapianti da donatori deceduti (a cuore battente) > 70 anni effettuati presso il nostro centro tra il 01/01/2003 e il 31/12/2013. 

• Obiettivo principale dello studio: sopravvivenza a 5 anni organo e paziente, divisi per fasce d'età e allocando in doppio o singolo  
• N°27 riceventi da donatori con età > 80 anni (max 88 anni), di cui 11 doppi e 16 singoli
• Campione di 119 riceventi su 266 trapianti da donatori con età 70-80 anni, di cui 10 doppi e 109 singoli
• Obiettivo secondario: funzionalità renale a 5 anni su un campione di 119 trapianti da donatori di età 70-80 anni versus i trapianti da donatore > 80 anni

Valutazione della discard rate, definita come il tasso fra i donatori effettivi (ovvero gli organi prelevati) e gli utilizzati (ovvero i trapiantati), nelle diverse fasce d'età dei donatori.

Risultati

Le sopravvivenze organo (death censored) e paziente a 5 anni, nei riceventi di donatori > 80 anni e 70-80 anni sono rispettivamente 75,7% vs 79,4% (p = 0,985) e 86,8% vs 92,6% (p = 0,477) (Figura 1 e 2); la creatininemia a 5 anni nei riceventi da donatori > 80 anni e nel campione di 70-80 anni è 1,9 + 0,6 vs 2,1 + 0,8 (p = 0,902) (Figura 3).

Valutando l'andamento del doppio vs singolo: non vi sono differenze di sopravvivenza organo e paziente nella popolazione totale e nel sottogruppo 70-80. Per quanto concerne i trapianti da donatori > 80 anni si segnala una migliore sopravvivenza paziente (p=0,03) ed organo (p=0,052, quest'ultima al limite della significatività), nei doppi trapianti rispetto all'allocazione in singolo (Figura 4). Va tuttavia segnalato un bias di selezione, in quanto i criteri di eleggibilità al doppio trapianto, presso il nostro Centro, sono più stringenti rispetto a quelli per trapianto singolo, per cui i pazienti con maggiori comorbidità, specie vascolari, non sono candidabili al doppio trapianto.
La discard rate dei reni di donatori > 80 anni è del 61,1% vs 20,1% nei 70-80 anni, con OR 6,25 [4,03-9,71].

Conclusioni

I dati di sopravvivenza organo e paziente sono in linea, rispetto a quanto descritto in letteratura per i trapianti da donatori > 70 anni, anche in un follow-up a lungo termine (Gandolfini I - 2014) [6].

La discard rate è paragonabile ai dati Europei nella fascia d'età 70-80 aa (Eurotrasplant Annual Report - 2014), mentre rimane alta nella fascia d’età > 80, ma accettabile se si tiene conto dei benefici che il trapianto ha portato in questi pazienti, sia in termini clinici che economici, rispetto alla permanenza in dialisi.

Per ridurre al massimo la discard rate nei donatori anziani e molto anziani, come gli ultraottantenni, salvaguardando contemporaneamente un profilo accettabile di sicurezza per il ricevente, ci pare che sia altamente auspicabile un'allocazione che preveda anche l'opzione del doppio trapianto, sulla base di una decisione collegiale che tenga conto di criteri multipli, clinici, funzionali, morfologici ed istologici, e del contenimento dei tempi di ischemia fredda (Fabrizii V - 2005) [7], (Denecke C - 2015) [8], (Wohlfahrtova M - 2015) [9].