INTRODUZIONE

È frequente riscontrare alterazioni elettrolitiche nei pazienti sottoposti a trapianto renale, specialmente nei primi tre mesi post-trapianto.

Abbiamo valutato in particolare sull’iponatremia, le cui cause in questi pazienti possono essere molteplici: poliuria post-trapianto, necrosi tubulare acuta e DGF, diluizione da fluid-overload nel post-operatorio (Montas 2009 [1]) o da reintegro delle perdite urinarie con soluzioni ipotoniche, uso di diuretici, iperglicemia steroido-indotta, farmaci immunosoppressivi (Bagchi 2011 [2] (full text)). Per quanto riguarda questi ultimi, alcuni studi (Azuma 2003 [3]) suggeriscono che il tacrolimus, possa agire sul cotrasporto Na/K/2Cl situato sul tubulo distale determinando una resistenza all’azione dell’aldosterone con conseguente tubulopatia sodio-disperdente. Tale azione non sembra essere invece esplicata dalla ciclosporina, delineando quindi un comportamento diverso dei due inibitori della calcineurina relativamente all’handling del sodio (Higgins 2004) [4] (full text)

MATERIALI E METODI

 Abbiamo valutato retrospettivamente, per i primi 90 giorni dal trapianto, i pazienti sottoposti a trapianto renale tra gennaio 2012 e dicembre 2014 presso il Centro Trapianti del Policlinico S.Orsola di Bologna, suddividendoli in due gruppi sulla base dell’inibitore della calcineurina somministrato con l’obiettivo di rilevare eventuali differenze relativamente alla frequenza e alla severità dell’iponatremia nei due gruppi. Sono stati analizzati per ogni paziente l’andamento della funzione renale, gli elettroliti sierici e urinari, i valori di pressione arteriosa, la posologia e la durata della terapia steroidea, l'infusione di soluzione salina (Ghorbani 2011) [5] diuretica e antipertensiva. Sono stati esclusi i pazienti che in questo lasso di tempo hanno effettuato shift terapeutico da un CNI all’altro e quelli con diabete mellito scompensato.

RISULTATI

Sono stati selezionati 85 pazienti totali, di cui 35 erano stati trattati con ciclosporina e 50 con tacrolimus. Sono stati considerati iponatriemici i pazienti con valori di Na < 134 mmol/L per 3 giorni consecutivi nei primi 21 giorni dal trapianto (in questo periodo le determinazioni della natremia sono state quotidiane) e con almeno 2 determinazioni consecutive nel periodo di osservazione successivo in cui i controlli venivano effettuati con cadenza settimanale. n accordo con altri studi riportati in letteratura anche noi abbiamo osservato una maggiore incidenza di iponatremia nei pazienti trattati con tacrolimus vs ciclosporina (Boran 1999) [4] [6]L’iponatremia è risultata un evento piuttosto frequente, soprattutto tra il 22° e il 55° giorno post-trapianto (39% dei pazienti in terapia con tacrolimus vs 21% dei pazienti in terapia con ciclosporina). In accordo con altri studi riportati in letteratura si è osservata una maggiore tendenza all’iponatriemia nei pazienti trattati con tacrolimus in tutti i periodi di osservazione anche se il dato non ha raggiunto la significatività statistica (figura 1). Nella nostra casisitica non si sono verificati casi di iponatremia severa (< 120 mmol/l). Nei pazienti in terapia con tacrolimus è stata inoltre notata maggiore tendenza all’iperkaliemia (dato preliminare), e ciò potrebbe ulteriormente supportare una sua effettiva azione antialdosteronica. Abbiamo infine notato per tutto il periodo di osservazione valori di PA tendenzialmente più elevati nei pazienti in terapia con ciclosporina, che al termine dei 90 giorni di osservazione necessitavano mediamente di un maggior numero di farmaci antipertensivi; tale dato tuttavia non ha raggiunto la significatività statistica (figura 2).

CONCLUSIONI

L’iponatremia rappresenta nei pazienti portatori di trapianto renale una frequente e spesso misconosciuta complicanza della nefrotossicità da tacrolimus, che potrebbe essere coinvolto nel cotrasporto Na/K/2Cl sul tubulo distale provocando una resistenza all’azione dell’aldosterone e conseguentemente favorendo l’insorgenza di una salt losing nephropathy.

In considerazione del largo impiego del tacrolimus quale farmaco immunosoppressivo riteniamo che conoscere tale possibile complicanza sia molto importante anche al fine di poter attuare eventuali strategie preventive e terapeutiche adeguate.