La glomerulonefrite membranosa (GNM) recidiva nel 7-42% dei trapianti, e si associa a ridotta sopravvivenza del graft; nella patogenesi è coinvolto un alterato assetto T e B linfocitario. (Ronco P et al - 2015) [1]
La fotochemioaferesi è un trattamento che prevede il trattamento extracorporeo delle cellule mononucleate con 8metossipsoralene fotoattivato e la loro successiva restituzione nel circolo ematico.
Il meccanismo d'azione e gli effetti immonologici rimangono ancora poco chiari. In parte vengono attivati cloni CD8+ citotossici ed in parte c'è un'espansione delle popolazioni TReg. (Perotti C et al - 2015) [2]
Questa metodica è ampiamente utiloizzata con buoni risultati già nei trapianti di midollo con GVHD, polmone e di cuore per ritardare i danni da rigetto cronico e in alcune malattie a patogenesi autoimmunitaria. (Perotti C et al - 2015) [2]
Presentiamo il caso di una donna (36aa), affetta da GNM trattata senza beneficio con steroidi e ciclofosfamide, che riceve un primo trapianto di rene con fallimento per recidiva della GNM. Dopo 60 giorni dal secondo trapianto comparsa di proteinuria (PTU) nefrosica (10 gr/die), GFR 100 ml/min, edemi refrattari alla terapia diuretica. La biopsia mostra recidiva di GNM, negativa la ricerca di anticorpi anti recettore-fosfolipasiA2. La terapia immunosoppressiva in corso era: ciclosporina, steroide, micofenolato mofetile. Veniva intrapreso trattamento con Rituximab (2 gr) senza beneficio e complicato da grave insufficienza respiratoria acuta da virus H1N1. Per il progressivo peggioramento della funzione renale (GFR 30 ml/min) e persistenza della PTU nefrosica (6 gr/die), a due anni dal trapianto si ripeteva biopsia renale con conferma di GNM. Come terapia rescue viene intrapresa la fotochemioaferesi (FEC),sedute trisettimanali per il primo mese e successivamente 2 sedute al mese).
Dopo il primo mese di trattamento assistevamo ad un riduzione progressiva e significativa della PTU, stabilità della funzione renale, assenza di edemi (Figura 1). Si riduce progressivamente lo steroide a 4 mg/die, proseguendo la terapia immunosoppressiva abituale. Attualmente la paziente prosegue FEC mensili. Non si sono osservati effetti collaterali in corso di FEC.
per meglio approfondire il meccanismo alla base di questo risultato abbiamo studiato le sottopopolazioni linfocitarie prima e dopo trattamento ed osservatoun aumento del rapporto CD4/CD8. (Figura 1)
In conclusione la FEC riassetta il sistema immunitario e induce tolleranza mediante shift Th1/Th2 e normalizzazione di CD4/CD8.
Ulteriori studi sono necessari per comprendere i meccanismi alla base della FEC e confermare i suoi effetti soprattutto nell'ambito della GNM.
[1] Ronco P, Debiec H Pathophysiological advances in membranous nephropathy: time for a shift in patient's care. Lancet (London, England) 2015 May 16;385(9981):1983-92
[2] Perotti C, Sniecinski I A concise review on extracorporeal photochemotherapy: Where we began and where we are now and where are we going! Transfusion and apheresis science : official journal of the World Apheresis Association : official journal of the European Society for Haemapheresis 2015 Jun;52(3):360-8
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