INTRODUZIONE

La morte del paziente con rene funzionante rappresenta la principale causa di fallimento del trapianto renale (Tx) [1]. In questo ambito, la complicanza cardio-cerebrovascolare rappresenta la principale causa di decesso osservata dopo trapianto (CCV) [2].

Dopo trapianto, il rischio di complicanze cardiovascolari risulta inferiore rispetto alla dialisi, ma superiore di circa 3-5 volte rispetto alla popolazione generale [3] (full text)

In questi anni, l’età anagrafica dei pazienti che accedono al trapianto è progressivamente aumentata. Inoltre, anche i criteri di selezione del candidato al trapianto risultano meno selettivi rispetto al passato. In particolare pazienti diabetici o con pregressa malattia cardio-cerebrovascolare vengono sempre più spesso accettati in lista trapianto. Tutti questi fattori possono concorrere ad aumentare la già elevata frequenza di complicanze cardio-vascolare dopo trapianto di rene [4].

SCOPO DELLO STUDIO

Valutare l’incidenza degli eventi cardio e cerebrovascolari e la mortalità ad essi associata, osservati in pazienti sottoposti a trapianto di rene in due successivi decenni, presso il nostro Centro, e gli eventuali fattori ad essi associati nei due diversi periodi considerati.

PAZIENTI E METODI

Si sono confrontati i pazienti in due successivi decenni di attività: 1993-2003 (gA) vs 2004-2013 (gB) prendendo in considerazione fattori di rischio al trapianto e dopo 12 mesi.

Durante il periodo di studio i criteri di selezione per l’immissione in lista d’attesa per trapianto di rene sono rimasti immodificati.

I parametri presi in esame come potenziali fattori di rischio per gli outcome considerati sono stati:

-dati clinici preesistenti al momento del trapianto: Ipertensione arteriosa, diabete mellito, fumo di sigaretta, precedenti eventi cardiovascolari, precedenti eventi cerebrovascolari, trattamento dialitico in corso al momento del trapianto, età dialitica e nefropatia di base

- dati clinici rilevati al trapianto: età donatore, tempo di ischemia fredda, anuria post intervento, presenza di anticorpi pre-formati (PRA), compatibilità HLA AB/DR

- dati rilevati durante il follow-up: Creatininemia plasmatica al 12° mese, eGFR sec. CKD-EPI al 12° mese, numero di rigetti acuti, terapia di mantenimento in corso al 12° mese, presenza di ipertensione arteriosa al 12° mese, presenza o insorgenza di diabete mellito al 12° mese

Sono stati definiti come eventi cardiovascolari la comparsa di infarto miocardico acuto (IMA), gli interventi di by-pass aorto-coronarico, la coronarografia con necessità di angioplastica e/o stent;

Sono stati definiti come eventi cerebrovascolari la comparsa di ictus (emorragico o ischemico, inclusi gli attacchi ischemici transitori) e/o emorragie subdurali non riconducibili ad eventi traumatici.

RISULTATI

Nel periodo considerato sono stati effettuati 1023 interventi di trapianto di rene, con un numero di interventi per anno molto variabile (Figura 1).

La durata media dell’osservazione è stata di 104,2±68,9 mesi (figura 2).

Nel gruppoA (1993-2003) 540 pazienti (61% maschi), con osservazione di 139,6±72,0 mesi;

Nel gB (2004-2013) 483 pazienti (66% maschi), con osservazione di 64,6±35,7 mesi (p<0,0005).

Per quanto riguarda i dati clinici preesistenti al trapianto i pazienti gB vs gA risultano più anziani, più diabetici, più coronaropatici, più ipertesi, più fumatori (p<0.001) (Figura 3)

Per i parametri relativi al trapianto vi erano differenze significative nel gA rispetto al gB per quanto riguarda: età del donatore (50,7±14,6 vs 43,2±16,4 anni, p<0,0001),incidenza di DGF (35,7% vs 19,9%, p<0,0005) e rigetto acuto (60,3% vs 37,0%, p<0.001).

Per i parametri relativi al follow up vi erano differenze significative nel gA rispetto al gB per quanto riguarda: incidenza di diabete de novo, incidenza di ipertensione arteriosa de novo, ricorso alla terapia con steroide, Tacrolimus, I-mTOR e MMF (p<0,001) (Figura 4).

Nonostante la presenza di fattori di rischio convenzionali e propri della condizione di trapianto di rene maggiormente rappresentati nel gB abbiamo osservato:

1) mortalità complessiva e evento perdita di rene trapiantato sovrapponibile in gA e gB (rispettivamente p=0.254 e p=0.382) (Figura 5)

2) probabilità di eventi cardio-cerebrovascolari a 5 anni, sovrapponibile in gA e gB (20,5%; p=0,634) (Figura 6).

Per quanto riguarda la valutazione dei fattori di rischio sono risultati condizioni determinanti un maggior rischio di eventi cardiocerebrovascolare:

1) la presenza pre trapianto di diabete mellito (+2,47; p=0,006)

2) la presenza di pregressi eventi CCV pre tx (+1,5; p=0,05)

3) a maggiore età anagrafica al tx (+1,07; p<0,0001).

Non è stato osservato nessun effetto dei parametri associati al trapianto e in corso di follow-up. 

Considerando solo i pazienti con precedenti eventi CCV al tx è emersa una minore probabilità di malattia nel gB (p<0.02).

CONCLUSIONI

I pazienti che oggi accedono al tx hanno, rispetto al passato:

• più fattori di rischio CCV MA stessa probabilità di malattia CCV. 
• minore probabilità di malattia in coloro con storia di pregressi eventi CCV pre-tx.

Analizzando i fattori di rischio, solo elementi, considerati fattori di rischio tradizionali, già presenti al tx (ovvero la presenza di diabete mellito, di pregressi eventi CCV e l'età anagrafica del ricevente) hanno inciso sulla comparsa degli eventi CCV dopo tx. Questo conferma l’importanza della selezione dei pazienti pre-tx.