Nella malattia renale cronica in fase terminale (ESRD) è difficile scegliere tra iniziare la terapia sostitutiva dialitica o rinviarla continuando il trattamento conservativo (1). Le recenti linee guida KDIGO hanno identificato nel trattamento conservativo una priorità da seguire (2); sono, tuttavia, necessari studi disegnati ad hoc per confrontare entrambi i trattamenti. Descriviamo qui un case report nel contesto di una revisione sistematica della letteratura.
Descriviamo il caso di una paziente di 68 anni, affetta da DM tipo 1 dall’età di 27 anni, che è stata seguita per 14 anni in stadio 5 non-dialitico. Nel 1994, le fu diagnosticata una tubercolosi renale, sottoposta a nefrectomia destra (eGFRpost-intervento 48ml/min/1,73m2)e trattata con triplice terapia. Dal 1999 (eGFR 19 ml/min/1.73m2), ha iniziato un follow-up nefrologico regolare (5-14 visite/anno). Nel 2001 (eGFR di 14 ml/min/1.73m2), a seguito di numerosi episodi di AKI da stenosi ureterale, le fu praticata nefrostomia sul rene sinistro e, nel 2002 e 2004, furono confezionate due FAV, mai funzionanti; la paziente rifiutava, inoltre, la dialisi peritoneale ed era ineleggibile per trapianto preemptive. Dal 2012 la paziente è cieca per una grave retinopatia diabetica (Figura.1). Durante il follow-up nefrologico, la paziente, pur essendo di basso livello culturale, è stata istruita a riconoscere i sintomi delle IVU, di deplezione di volume, ed a monitorare pressione arteriosa e peso corporeo. Ha praticato dieta iposodica-ipoproteica e politerapia farmacologica con torasemide, ramipril, calcio-antagonisti, epoietina, supplementi di ferro, NaHCO3, analoghi della vit. D, chelanti del fosforo e terapia antibiotica per gli episodi di pielonefrite. Nell’ultima decade, l’eGFR si è ridotto di soli 2 mL (da 8 a 6 ml/min/1,73m2) (Figura.1). La proteinuria si è ridotta da 2,5 a 0,5g/die. Non ha mai presentato ritenzione idrosalina, edemi o valori di K+ >5,2 mEq/L. Nel 2015 ,la pressione media è stata 142/60 mmHg, K+ 4,8mEq/L, HCO 322 mEq/L, fosforemia 5.4 mg/dl, Hb 10.8 g/dl, Urea 197 mg/dl, BMI 27,4 kg/m2, glicemia 114 mg/L e iPTH 261 pg/ml. L’ecocardio evidenziava ipertrofia ventricolare sn, disfunzione distolica di II grado e normocollassabilità della vena cava. Pochi giorni dopo l’ultima visita di maggio ‘15, la paziente ha avuto un’AKI da deplezione di volume per la costante iperglicemia dovuta ad un errore nel dosaggio insulinico e ha iniziato il trattamento emodialitico cronico.
Abbiamo condotto una revisione della letteratura utilizzando i motori di ricerca PubMed e SCOPUS al fine di identificare gli studi che confrontassero i tassi di sopravvivenza e la qualità della vita nei pazienti stadio 5 in trattamento conservativo o sostitutivo dialitico. Abbiamo identificato 10 studi (2 RCT, 8 osservazionali) (Figura.2).
La stabilità nel tempo della malattia renale cronica è stata descritta prevalentemente in pazienti a basso rischio (3). Il nostro caso rappresenta il più lungo «stadio 5 non dialitico» mai descritto, in una paziente ad alto rischio di ESRD per età, diabete mellito tipo 1 con cecità e severità del quadro nefrologico (paziente monorene con nefrostomia). Possiamo ipotizzare che l’intensivo follow-up abbia giocato un ruolo nel determinare la non progressione. A riprova di ciò, abbiamo osservato che, negli stadi 3-4, un adeguato controllo di pressione, anemia e proteinuria nel primo anno di follow-up nefrologico è associato ad un basso rischio di ESRD nei 5 anni successivi (4). Spesso ci siamo chiesti se iniziare la terapia sostitutiva in un paziente asintomatico e, attualmente, non esiste una risposta unanime.
La nostra revisione sistematica, per la prima volta, mette in relazione terapia conservativa vs sostitutiva; gli studi non hanno evidenziato una superiorità della dialisi in termini di sopravvivenza e qualità di vita soprattutto negli anziani con elevate comorbidità. Il nostro caso testimonia la possibilità di una terapia conservativa in stadio 5 anche in pazienti non anziani (la paziente aveva 52 anni quando è entrata nello stadio 5 di malattia) e per un periodo di tempo estremamente lungo (15 anni). La decisione sull’inizio della terapia sostitutiva andrebbe personalizzata e dovrebbe seguire specifiche anormalità metaboliche o cliniche non controllabili con la sola terapia medica. Sono necessari, tuttavia, più studi disegnati ad hoc con coorti molto più ampie. L’European QUALity Study on treatment in advanced chronic kidney disease (EQUAL study) potrà probabilmente fornire ulteriori dati sull’argomento.
1. Bargman JM. Timing of Initiation of RRT and Modality Selection. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(6):1072-7.
2. Davison SN, Levin A, Moss AH, et al. Executive summary of the KDIGO Controversies Conference on Supportive Care in Chronic Kidney Disease: developing a roadmap to improving quality care. Kidney Int. 2015; 88(3):447-59.
3. De Nicola L, Minutolo R, Chiodini P et al. The effect of increasing age on the prognosis of non-dialysis patients with chronic kidney disease receiving stable nephrology care. Kidney Int 2012;82(4): 482-488.
4. De Nicola L, Provenzano M, Chiodini P, et al. Independent Role of Underlying Kidney Disease on Renal Prognosis of Patients with Chronic Kidney Disease under Nephrology Care. PLoS One. 2015;10(5):e0127071.
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