In un nostro lavoro precedente (Rucci P et al. - 2014) [1] avevamo dimostrato che i pazienti con Malattia Renale Cronica (MRC) in stadio CKD 3b presentavano un declino medio annuo maggiore rispetto ai pazienti con MRC negli stadi 4 e 5. Anche all’interno della coorte di pazienti in stadio 3b si rileva una differente progressione dell’insufficienza renale, che può dipendere dalle caratteristiche cliniche già presenti al momento della presa in carico negli ambulatori nefrologici.
Utilizzando i dati del registro PIRP abbiamo stimato la probabilità di progressione dallo stadio CKD 3b verso gli stadi più avanzati di MRC e i fattori clinici ad essa associati.
Lo studio impiega la coorte di pazienti con MRC entrati nel progetto PIRP a partire dal 1.07.2004 e che avevano al 30.06.2015: un follow-up di almeno 2 anni, almeno 4 visite di controllo e un VFG basale (formula CKD-EPI) compreso tra 45 e 30 ml/min/1.73m2.
Lo stadio CKD rilevato all’ultima visita disponibile (indipendentemente dall’eventuale successiva uscita del paziente dalla coorte PIRP) determina l’esito di interesse, ovvero la condizione di paziente stabile (stadio 3b o inferiore) o di paziente progressor (stadio 4 o 5).
La relazione tra l’esito e le caratteristiche cliniche al momento della presa in carico è stata valutata con una regressione logistica multivariata, nella quale il VFG basale e la durata del follow-up sono stati considerati come confondenti dell’esito.
La popolazione selezionata è costituita da 1976 pazienti, di cui 54.7% sono risultati stabili e 45.3% progressors (Tabella 1). I pazienti progressors hanno, prevedibilmente, un minore valore basale di VFG e un follow-up più lungo, e si caratterizzano per un declino del VFG molto più marcato (-3.34 vs. +0.58 ml/min/1.73m2) ed una più elevata quota di pazienti usciti dallo studio (60.3% vs. 39.7%). Tra questi ultimi, i pazienti con rene policistico hanno maggiore perdita di VFG (-4.9 mL/min), mentre le altre nefropatie progrediscono con medie annue comprese tra -3.1 e -3.7 mL/min.
Rispetto alle caratteristiche rilevate al baseline, i progressors mostrano una maggiore proporzione di pazienti femmine; come nefropatia di base maggior proporzione di rene policistico, nefropatia diabetica e glomerulonefriti e una maggiore prevalenza di comorbidità (diabete e comorbidità cardiovascolari recenti); valori più critici di proteinuria ed emoglobina. Non vi sono invece differenze di età tra stabili e progressors.
L'analisi multivariata (Figura 1) mostra che, dopo aver aggiustato per stadio CKD basale e durata del follow-up, i pazienti con rene policistico (OR=4.32), con pregresse comorbidità cardio-vascolari (OR=1.46) o recenti (OR=1.82), proteinurici (OR=1.58), e con nefropatia diabetica (OR=1.56) sono quelli con il maggior rischio di progressione della MRC, mentre i pazienti monorene (OR=0.64) o sovrappeso (OR=0.74) hanno le maggiori probabilità di rimanere stabili nello stadio CKD 3b.
All’interno di una coorte di pazienti seguiti in ambulatori nefrologici di 3° livello, che al baseline si trovano in stadio 3b di MRC, abbiamo individuato due gruppi con differenti andamenti di perdita della funzione renale.
Nei pazienti progressors è decisivo il peso della nefropatia di base (rene policistico e nefropatia diabetica) assieme alla proteinuria e all’insorgenza, durante il follow-up, di complicanze CV nel condizionare una rapida progressione. Tuttavia, oltre la metà dei pazienti resta stabile in stadio 3b dopo quattro anni e mezzo di follow-up.
[1] Rucci P, Mandreoli M, Gibertoni D et al. A clinical stratification tool for chronic kidney disease progression rate based on classification tree analysis. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2014 Mar;29(3):603-10
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