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Malattia renale cronica stadio 1-5 /Anemia/Metabolismo calcio-fosforo

Miglioramento dell’aderenza alle Linee Guida per la gestione della Malattia Renale Cronica in un ambulatorio nefrologico tramite formazione continua e audit

poster

Razionale

Nell’intento di migliorare l’aderenza alle Linee Guida ISS-2012 e KDIGO-2012 abbiamo intrapreso un percorso di condivisione e valutazione periodica dell’attività del nostro ambulatorio nefrologico e abbiamo confrontato i dati a distanza di due anni.

Casistica e metodi

Nel 2013 abbiamo condotto un’analisi retrospettiva delle visite nefrologiche effettuate nell’anno 2012, su dati desunti dalla cartella informatizzata Gepadial 2000 (Traccia Hi.Tech).

Sono stati raccolti i seguenti dati:

  • numero di pazienti visitati in un anno;

  • numero di visite di controllo effettuate nel periodo considerato escludendo i pazienti incidenti o deceduti;

  • funzione renale stimata con la formula CKD-EPI su creatinina enzimatica;

  • determinazioni di microalbuminuria e/o proteinuria;

  • prescrizioni di dieta ipoproteica;

  • prescrizioni di ESA.

I pazienti sono stati suddivisi in stadi in base alla loro funzione renale espressa dalla formula CKD-EPI, utilizzando i criteri KDOQI di classificazione della MRC (con suddivisione dello stadio 3 nelle sottocategorie 3a e 3b secondo le raccomandazioni delle LG-ISS 2012); nei casi dubbi, per la presenza di valori oscillanti o prossimi alla soglia tra due stadi, per la classificazione del paziente è stato considerato il valore prevalente nel periodo considerato con una tolleranza di +/- 3 ml/min di filtrato.

Nel 2013 abbiamo introdotto le categorie di rischio di progressione del danno renale basate sul valore di microalbuminuria e ci siamo proposti di seguire le indicazioni sulla frequenza dei controlli, utilizzando i criteri KDOQI.

I criteri di classificazione delle categorie di rischio, di periodicità dei controlli e di prescrizione terapeutica sono stati più volte discussi e condivisi dai medici dedicati all’attività ambulatoriale durante le periodiche riunioni di reparto.

Nel 2015 abbiamo condotto, con la stessa metodologia adottata nel 2013, l’analisi retrospettiva delle visite nefrologiche del 2014. Abbiamo poi confrontato i dati con quelli del 2012 per verificare l’eventuale miglioramento dell’aderenza alle Linee Guida.

Risultati

Nel periodo dal 01/01/2014 al 31/12/2014 sono stati visitati 1.067 pazienti per un totale di 1.676 visite; tra questi, sono stati presi in considerazione per l’analisi dei dati solo coloro che, nel periodo considerato, presentavano almeno un valore di creatinina enzimatica, non erano incidenti avendo eseguito almeno una visita nei due anni precedenti e non erano deceduti prima della fine del periodo; pertanto, i pazienti utili per la nostra indagine sono stati 655 per un totale di 1.015 visite di controllo.

Dal confronto dei dati relativi agli anni 2012 e 2014 (riportati in tabella), si evince quanto segue:

  1. i dati riguardanti la distribuzione dei pazienti nei vari stadi di malattia hanno evidenziato che nel 2014 la percentuale è aumentata negli stadi più avanzati, come da linee guida;

  2. nel 2014 il numero di visite paziente/anno è leggermente aumentato nello stadio 1, a causa del follow-up di pazienti proteinurici, mentre tende a diminuire in tutti gli altri stadi avvicinandosi maggiormente a quanto consigliato dalle linee guida;

  3. parimenti, a causa del follow-up di pazienti proteinurici, nello stadio 1 è aumentata la richiesta del dosaggio della proteinuria; negli stadi successivi, invece, abbiamo utilizzato maggiormente la microalbuminuria come parametro di valutazione del rischio, migliorando l’aderenza alle linee guida;

  4.  la prescrizione di dieta ipoproteica è complessivamente diminuita ed è giustamente più frequente negli stadi più avanzati di malattia; comunque, la prescrizione è calata anche in questi stadi, fondamentalmente per l’età avanzata dei pazienti a rischio di malnutrizione.

  5. la prescrizione di ESA è stazionaria.

Stadio MRC % paz. Visite paz./anno % pazienti con dosaggio µalbuminuria % paz. con prot./24h % paz. in dieta % paz. in ESA
  2014 2012 2014 2012 2014 2012 2014 2012 2014 2012 2014 2012
1 2,44 5,37 1,19 1,13 25,00 50,00 68,75 53,13 0 3,13 0 0
2 10,99 12,58 1,1 1,23 47,22 49,33 30,56 40,00 2,78 2,66 0 1,33
3a 19,24 18,12 1,1 1,13 50,00 43,52 19,05 37,04 3,97 7,41 1,59 0
3b 33,13 32,72 1,24 1,37 44,70 38,46 21,20 34,36 8,29 13,84 4,15 5,13
4 26,26 24,50 1,67 1,79 43,60 23,97 25,00 40,41 31,98 42,47 16,86 21,92
5 7,94 6,71 4,25 4,80 26,92 12,50 38,46 52,50 65,38 70,00 48,08 42,50
totale 100% 100% 1,55 1,63 43,82 36,07 25,34 39,26 17,40 21,48 9,92 10,07

Conclusioni

Nel corso del 2014 è migliorata l’aderenza alle LG, in particolare con una più appropriata distribuzione delle visite negli stadi avanzati della malattia e con una maggior richiesta di dosaggio della microalbuminuria.

Le prescrizioni dietetiche sono calate per una maggior attenzione al rischio di malnutrizione nei pazienti anziani.

Nei prossimi anni ci proponiamo di migliorare ulteriormente, proseguendo nel percorso di formazione continua e audit.

release  1
pubblicata il  24 settembre 2015 
da Tosto M, Brescello M, Giannattasio F, Martimbianco L
(AAS 2 Bassa Friulana - Isontina, SOC Nefrologia e Dialisi, Ospedali di Palmanova e Latisana)
Parole chiave: ambulatorio, dieta, esa, filtrato glomerulare, funzione renale, insufficienza renale cronica, malattia renale cronica, progressione mrc, proteinuria, terapia conservativa
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