RAZIONALE

In letteratura viene riportato il dato generale che la ricomparsa dei linfociti B nel sangue periferico dopo trattamento con Rituximab avviene in un tempo compreso tra 6 e 12 mesi (Abulayha 2014 [1]).

Gli studi finora pubblicati sui pazienti con vasculiti ANCA-associate (AAV) trattati con Rituximab raramente riportano in dettaglio i dati relativi alla ricomparsa dei linfociti B o analizzano questo dato in maniera approfondita.

In questi pazienti, il processo di ricomparsa dei B linfociti potrebbe presentare differenze dipendenti dal tipo di AAV, dal tipo di ANCA, dalle terapie immunosoppressive concomitanti e precedenti, dall’età e comorbidità. Una deplezione di B linfociti più prolungata o irreversibile potrebbe contribuire a prolungare lo stato di immunodepressione.

Abbiamo analizzato l’andamento del numero di linfociti B nel sangue periferico in un gruppo di pazienti con AAV, prendendo in considerazione solo il primo ciclo di trattamento con Rituximab.

CASISTICA E METODI

Tra Gennaio 2006 e Settembre 2015, nel nostro Centro 128 pazienti affetti da AAV hanno ricevuto il primo ciclo di trattamento con Rituximab all’esordio di malattia o ad una recidiva. La decisione di studiare solo l’effetto del primo ciclo di Rituximab derivava dalla volontà di escludere la sommazione di effetto sulla cinetica di ricomparsa dei linfociti B derivante dall’esposizione a dosi ripetute.

Di questo gruppo, sono stati inclusi nello studio solo i pazienti con follow-up >6 mesi al momento dell’analisi dei dati e sottoposti a regolare valutazione dei B linfociti nel sangue periferico ad ogni controllo ambulatoriale.

In accordo alla letteratura, la deplezione linfocitaria è stata definita come numero di CD19 <10 cell/mm³ (Specks 2013 [2] (full text)).

La conta dei linfociti B nel sangue periferico veniva eseguita con la citometria a flusso a 6 colori (Beckman Coulter Navios©) e riportata come numero di cellule/mm³.

RISULTATI

Dei 128 pazienti che hanno ricevuto il primo ciclo di trattamento con Rituximab, 76 avevano un follow up superiore a 6 mesi ed erano stati sottoposti a regolare valutazione dei linfociti B nel sangue periferico ad ogni controllo ambulatoriale.

Le caratteristiche dei 76 pazienti sono rappresentate nella Tabella 1. Le terapie che i pazienti ricevevano in aggiunta al Rituximab nella fase di induzione e la terapia di mantenimento sono riportate nella Tabella 2 e nella Tabella 3.

Trentotto pazienti erano affetti da GPA e venivano sottoposti al primo trattamento con Rituximab prevalentemente in occasione di una recidiva; trentasei pazienti erano affetti da MPA e venivano sottoposti al primo trattamento con Rituximab prevalentemente all’esordio di malattia.

La differente proporzione di pazienti trattati all’esordio o alla recidiva nella GPA ed MPA è dovuta al fatto che, nel nostro Centro, nelle fasi iniziali l’utilizzo del Rituximab era stato riservato al trattamento delle recidive granulomatose della GPA. Successivamente sono stati trattati pazienti con GPA all’esordio di malattia con controindicazioni all’uso della ciclofosfamide. Solo dal 2010 in poi, l’utilizzo del Rituximab è stato esteso anche a pazienti con MPA all’esordio ed MPA alla recidiva.

 Lo studio della cinetica di ricomparsa dei linfociti B nel sangue periferico mostrava alcuni aspetti importanti:

• i tempi di ricomparsa dei linfociti B risultavano più lunghi di quelli riportati in letteratura (Figura4); In 19 pazienti la deplezione si manteneva per oltre 2 anni (range 24,5-101,7 mesi) (Figura5);
• i pazienti si comportavano in maniera eterogenea;
• la ricomparsa dei linfociti B nei pazienti con MPA era significativamente inferiore rispetto ai pazienti con GPA (P<0.036, Figura 6).

CONCLUSIONI

I nostri dati mostrano che la ricomparsa dei linfociti B dopo il primo trattamento con Rituximab in pazienti affetti da AAV avviene in tempi più lunghi di quelli segnalati in letteratura. In un significativo numero di questi pazienti, la ricomparsa dei CD19 nel sangue periferico non si verifica anche dopo un lungo follow up.

Inoltre, il recupero dei linfociti B si verifica in una percentuale nettamente inferiore di pazienti con MPA rispetto ai pazienti con GPA.

Gli schemi di terapia di induzione e di mantenimento nei pazienti con AAV, soprattutto quelli basati su Rituximab, dovrebbero tenere conto di questi aspetti della cinetica dei linfociti B.