La prevalenza di CVC tunnellizzati in emodialisi è in aumento (38% nel nostro Centro). Tale presidio può associarsi a complicanze sia al posizionamento che nel successivo mantenimento, ad esempio infezioni, stenosi venosa, malfunzionamento del catetere da trombosi endoluminale e da formazione estrinseca di una guaina di fibrina.
In questo poster si espone una particolare complicanza: la comparsa di un ematoma sottocutaneo che ha compromesso l'utilizzo di una cannula di un CVC tunnellizzato.
Donna di 68 anni con esiti di by-pass aorto-coronarico eseguito nel 2002 a seguito di malattia coronarica multivasale e angina instabile, pancitopenia di non nota diagnosi, ipertensione arteriosa, intolleranza glucidica, dislipidemia, perforazione di ulcera gastrica trattata con raffia nel 2012, aneurisma dell’aorta addominale sottorenale rilevato nel 2012 e per il quale non vi sono indicazioni al trattamento, tremore d’azione e parkinsonismo simmetrico vascolare, insufficienza renale cronica di non nota diagnosi in stadio finale.
A ottobre 2013 la paziente iniziava il trattamento emodialitico con posizionamento di un primo catetere di Tesio giugulare sinistro, vista la trombosi della vena giugulare destra. Per malfunzionamento e parziale fuoriuscita, nel maggio 2015 il CVC veniva rimosso e sostituito con un nuovo catetere di Tesio in vena giugulare sinistra. L’incannulamento risultava difficoltoso, con corretto posizionamento della cannula “venosa” in atrio destro e localizzazione della cannula “arteriosa” all’angolo tra vena anonima sinistra e vena cava superiore. Da subito vi era stata necessità di dializzare invertendo i lumi per ottenere un flusso-sangue adeguato (Qb=300 ml/min) a fronte di pressioni di rientro elevate, con valori attorno ai 200 mmHg (tale pressione risultava essere quella interna alla cannula “arteriosa” in quanto la dialisi avveniva a lumi invertiti).
A marzo 2016 la paziente sviluppava un ematoma spontaneo dolente in sede sottoclaveare omolaterale al CVC, con concomitante riduzione del flusso sangue e incremento di pressione nella cannula di rientro.Nella dialisi successiva l’ematoma risultava invariato e la paziente riferiva dolore all’infusione di soluzione fisiologica nella cannula di rientro. Ipotizzando vi fosse una fissurazione, questa veniva abbandonata e si procedeva ad un trattamento dialitico in doppia pompa con l’altra cannula.
Veniva pertanto richiesta una cateterografia che dimostrava uno spandimento del mezzo di contrasto a livello dell’oliva della cannula utilizzata per la restituzione del sangue. Nella sequenza di immagini contrastografiche antecedenti lo spandimento, si osservava un’opacizzazione dei contorni della cannula. Tale opacizzazione risaliva progressivamente in senso craniale dalla punta verso l’oliva.Un'ecografia dei tessuti molli escludeva raccolte ematiche, visualizzando solo una soffusione emorragica.Si decideva pertanto di rimuovere chirurgicamente la cannula indagata.
La cannula rimossa veniva studiata in vitro iniettando a pressione un tracciante colorato senza evidenziare soluzioni di continuo della parete. L’integrità della parete della cannula veniva confermata da una successiva valutazione in vitro insufflando aria all’interno del lume del catetere immerso in acqua.
Avendo escluso lesioni del CVC, si valorizzava il rinforzo dinamico contrastografico dei contorni di parete che risaliva cranialmente dalla punta verso l’oliva. Si è quindi ipotizzato che un manicotto di fibrina avesse circondato la cannula in studio. Tale manicotto avrebbe reso utilizzabile la cannula unicamente per la restituzione del sangue a pressioni superiori ai 200 mmHg. Inoltre, nell’intercapedine tra il manicotto e la cannula, il sangue di rientro attraverso i fori laterali distali della stessa avrebbe potuto retro-diffondere fino alla barriera dell'oliva andando così ad infarcire il sottocute.
Dal caso sopradescritto si conclude che in presenza di ematoma acuto lungo il percorso di cannule tunnellizzate va considerata, oltre alla possibile fissurazione del materiale, anche la retrodiffusione ematica intravasale in continuità con un manicotto di fibrina avvolgente il catetere e promossa da aumentate pressioni venose di rientro.
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