L’immigrazione in Italia è un fenomeno estremamente attuale, che si riflette anche sulla tipologia dei pazienti che curiamo quotidianamente. Nel 2014 erano residenti in Veneto 511.558 stranieri (10,4% dei residenti totali). Le nascite da madri straniere nello stesso anno rappresentano il 31,1% delle nascite totali in Veneto.
I disturbi ipertensivi in gravidanza rimangono uno dei problemi maggiori. Nei paesi occidentali il 10-20% delle gravidanze è complicato da ipertensione. La preeclampsia causa il 15-20% degli episodi di morte materna e costituisce una delle principali cause di mortalità e morbilità perinatale "Berg CJ 2003" [1]; l’esatta incidenza non è nota ma si ritiene possa essere attorno al 5-8% "Hauth JC 2000" [2]. Inoltre la preeclampsia risulta essere un importante fattore di rischio per lo sviluppo a distanza di tempo di patologia cardiovascolare nella donna "Ghosh G 2014" [3].
Analizzando l’attività dell’Ambulatorio Rene-Gravidanza di Padova e Verona, abbiamo osservato che quasi un terzo delle pazienti è rappresentato da donne straniere.
In letteratura non è chiaro se la condizione di immigrata rappresenti un fattore di rischio per eventi avversi materno-fetali. Scopo dello studio è stato quello di valutare l’outcome materno-fetale delle gravidanze a rischio nelle donne straniere rispetto alle italiane.
Sono state incluse nello studio 335 pazienti: 106 straniere e 229 italiane, seguite per disturbi ipertensivi in gravidanza o per nefropatie. I dati raccolti dal 2008 al 2015, provengono dalle schede ambulatoriali dell’Ambulatorio Rene-Gravidanza della Clinica Nefrologica di Padova e della UOC di Nefrologia e Dialisi di San Bonifacio (VR). Di ciascuna paziente sono stati presi in considerazione: nazionalità, età, parità, presenza di ipertensione cronica (CH), ipertensione gestazionale (GH), preeclampsia (PE), eclampsia (E), Hellp Sindrome (HS), presenza di nefropatie, visita preconcezionale e follow-up, modalità del parto, terapia, eventuale concomitanza di diabete gestazionale, obesità, alterazioni della coagulazione. Per il neonato abbiamo valutato: peso alla nascita, SG, Apgar. Le pazienti con gravidanza a rischio sono state confrontate con due gruppi di controllo costituiti da 45 straniere e 66 italiane caratterizzati da assenza di complicanze in gravidanza. L’analisi statistica è stata eseguita mediante il t-test di Student, il Chi-quadrato e la regressione lineare.
Le pazienti immigrate partoriscono ad un’età significativamente più giovane rispetto alle italiane (32±6,02 vs 35±4,8 anni) p=0,000.
Nel gruppo delle Italiane l’età avanzata al momento del parto è risultato un fattore di rischio per lo sviluppo di PE (p=0,028).
La maggior parte delle donne Italiane è primipara a differenza del gruppo delle Straniere in cui le parità 2 e 3 sono maggiormente rappresentate (p=0,004; p=0,012) Figura 1
In entrambi i gruppi il rischio di ricorrenza di PE è relativamente basso (23,5% straniere vs 17,8% italiane). È emersa una maggiore presenza di diabete gestazionale tra le pazienti straniere (6,66%) rispetto alle italiane (2,62%), in quest’ultimo gruppo tuttavia l’esito della gravidanza in termini di prematurità è risultato peggiore (SG media: straniere 38a, italiane 35a).
L’accesso alle cure prenatali è stato simile (visita nefrologica preconcezionale: 32,4% straniere vs 41,9% italiane; follow-up nefrologico: 63,8% delle straniere vs 70,3% italiane). Tra le diverse etnie le donne dell’America Latina e dell’Est Europa mostrano maggiore predisposizione ad effettuare la visita preconcezionale, verosimilmente la migliore compliance delle pazienti dell’America Latina ha determinato un peso medio del neonato maggiore rispetto alle altre etnie, in maniera significativa nei confronti dei neonati di origine asiatica (p=0,016). Riguardo alle modalità di espletamento del parto le donne immigrate partoriscono principalmente in modo spontaneo (61,2% vs 38,8% taglio cesareo) rispetto alle italiane (48,9% vs 51,1% taglio cesareo).
L’outcome neonatale è simile nei due gruppi per SG (37±3,17 straniere vs 37±2,9 italiane) e per peso medio (2966±722,86g straniere vs 2852±762,46g italiane), anche considerando la presenza di disturbi ipertensivi e nefropatie Figura 2. In entrambi i gruppi è emersa una relazione lineare tra peso alla nascita, SG e APGAR.
Selezionando le pazienti in base ai disturbi ipertensivi in gravidanza, si è osservata una distribuzione simile tra i due gruppi Figura 3 . Le immigrate con preeclampsia sovrapposta ad ipertensione cronica (CHPE) hanno SG e peso del neonato maggiori rispetto alle italiane (SG=40a straniere vs 34a italiane, p=0,039; peso medio del neonato=3496±643g straniere vs 2209±1001g italiane, p=0,028)Figura 4. Le Africane sembrano avere maggior suscettibilità verso lo sviluppo dei vari disturbi ipertensivi rispetto alle altre etnie, sono le uniche ad aver presentato eclampsia Figura 5.
Nel gruppo delle pazienti nefropatiche solo il 25,81% delle straniere e il 23,56% delle italiane hanno avuto una gravidanza complicata da disturbi ipertensivi . In particolare nessuna paziente straniera ha presentato ipertensione gestazionale (GH) Figura 6. Il peso medio dei nati da madre immigrata nefropatica, senza disturbi ipertensivi è significativamente maggiore rispetto alle pazienti immigrate con ipertensione (2870g vs 2138g; p=0,03).
Solo 2 pazienti, una italiana ed una straniera, hanno avuto un peggioramento della funzione renale passando rispettivamente dal III stadio al IV stadio e dal III al V stadio secondo la classificazione KDOQI.
L'outcome materno fetale delle donne immigrate con gravidanza a rischio incluse nel nostro studio è risultato simile rispetto alle italiane con lo stesso problema clinico.
La presenza di disturbi ipertensivi o nefropatie, in gravidanza, determina SG e peso medio dei neonati significativamente inferiori rispetto ai gruppi di controllo, indipendentemente dalla nazionalità.
Tra le pazienti nefropatiche, la presenza di disturbi ipertensivi sembra aumentare il rischio per il neonato di basso peso alla nascita, nel gruppo delle immigrate. Nessuna delle pazienti ha avuto necessità di trattamento dialitico sostitutivo dopo la gravidanza, 2 pazienti hanno presentato un decurtamento della funzione renale partendo da valori di clearance pregravidica <45ml/min/1,73mq, confermando i dati di letteratura.
Uno stretto controllo ambulatoriale multidisciplinare, in collaborazione con lo specialista Ginecologo, consente di minimizzare le complicanze della gravidanza nelle pazienti a rischio indipendentemente dalla etnia.
[1] Berg CJ, Chang J, Callaghan WM et al. Pregnancy-related mortality in the United States, 1991-1997. Obstetrics and gynecology 2003 Feb;101(2):289-96
[2] Hauth JC, Ewell MG, Levine RJ et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstetrics and gynecology 2000 Jan;95(1):24-8
[3] Ghosh G, Grewal J, Männistö T et al. Racial/ethnic differences in pregnancy-related hypertensive disease in nulliparous women. Ethnicity & disease 2014 Summer;24(3):283-9
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