Numerosi studi suggeriscono che la terapia con Rituximab (RTX) sia efficace come la Ciclofosfamide (CYC) nell'induzione della remissione delle vasculiti ANCA-associate (AAV) [Jones RB et al 2010 [1] (full text), Stone JH et al 2010 [2] (full text)] e probabilmente superiore nella recidiva di malattia [EM Miloslavsky et al 2014 [3] (full text)]. Inoltre studi recenti ne hanno dimostrato l’efficacia nei pazienti con interessamento renale severo [Duvuru Geetha et al 2016 [4], Shivani Shah et al 2015 [5] (full text)]. Riportiamo la nostra esperienza di utilizzo del RTX nel trattamento delle AAV con interessamento renale. Abbiamo valutato l’efficacia nella induzione della remissione e la sua sicurezza terapeutica sia nel suo uso come iniziale terapia sia come trattamento delle recidive sia infine nei pazienti refrattari alla terapia classica con CYC.
Si tratta di uno studio monocentrico retrospettivo su 12 pazienti con AAV trattati con RTX nel periodo 2010-2016. RTX era prima terapia in 3 pazienti, terapia della recidiva in 8 pazienti, terapia in refrattarietà della malattia in 1 paziente. Dopo un periodo di osservazione di 6 mesi, abbiamo valutato: 1) Percentuale di remissione completa, definita con il Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS)=0, 2) Tasso di mortalità 3) Tasso di ESRD. 4) Grado di recupero della funzione renale (eGFR-CKD-EPI). 5) Presenza di eventi avversi dopo trattamento con RTX. Età media dei pazienti: 56 anni (range 19-79 anni), 7 ♀, 5 ♂. Quattro erano affetti da granulomatosi con poliangioite (GPA), 8 da poliangioite microscopica (MPA) [4 di questi presentavano variante Renal Limited]. Quattro pazienti risultavano positivi per cANCA di tipo anti-PR3, 8 pazienti per pANCA di tipo anti-MPO. Il eGFR medio ad inizio trattamento era di 22,5±20,2 ml/min/1.73m2 (range 2-79). Sette pazienti avevano eGFR <20ml/min/1,73m2 con 2 pazienti in trattamento emodialitico sostitutivo. Dei 11 pazienti con biopsia renale alla diagnosi, la classe IWGRP (International Working Group of Renal Pathologists) [Annelies E. Berden et al 2010 [6] (full text)] era Crescentic in 7 pazienti, Focal in 2 pazienti e Mixed in 2 pazienti. BVAS score al momento dell’induzione era 9±3.7 (range 5-17) (Figura 1)
Cinque pazienti (42%) hanno ottenuto la remissione completa (1 gruppo prima terapia; 4 gruppo terapia della recidiva). Tutti erano vivi al termine dei 6 mesi di osservazione. Cinque pazienti (42%) risultavano in ESRD a 6 mesi, compresi i 2 pazienti già in trattamento emodialitico alla diagnosi. Dei pazienti in remissione il eGFR medio ad inizio trattamento era di 30,8±25,3 ml/min/1.73m2 (range 9-79). Alla fine dei 6 mesi il eGFR era 38,3±24,6 [aumento medio 7.5 ml/min/1,73m2 (range 0-22)]. Nessuno dei pazienti ha sviluppato eventi avversi dopo trattamento con RTX. I 7 pazienti non responder avevano eGFR medio più compromesso ad inizio trattamento 15,4±12,4 ml/min/1.73m2 (range 2-38). Di questi, 4 pazienti risultavano positivi per pANCA/MPO e la classe IWGRP era Cresentic in 4, Mixed in 2 mentre in 1 paziente la diagnosi era soltanto clinica (Figura 2), (Figura 3)
In questo studio, limitato dal disegno retrospettivo e dal piccolo numero dei casi, viene evidenziata una bassa percentuale di risposta al RTX in termini di recupero della funzione renale, soprattutto nei casi con interessamento renale severo (eGFR <30ml/min/1,73m2 - Classe IWGRP non Focal) e anticorpi pANCA/MPO positivi. Dalla nostra esperienza possiamo concludere che in assenza di linee guida, i dati incoraggianti sull’utilizzo del RTX in questo sottogruppo di pazienti, devono essere confermati da trial multicentrici randomizzati e controllati su casistiche più ampie.
[1] Jones RB, Tervaert JW, Hauser T et al. Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. The New England journal of medicine 2010 Jul 15;363(3):211-20 (full text)
[2] Stone JH, Merkel PA, Spiera R et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. The New England journal of medicine 2010 Jul 15;363(3):221-32 (full text)
[3] Miloslavsky EM, Specks U, Merkel PA et al. Rituximab for the treatment of relapses in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.) 2014 Nov;66(11):3151-9 (full text)
[4] Geetha D, Hruskova Z, Segelmark M et al. Rituximab for treatment of severe renal disease in ANCA associated vasculitis. Journal of nephrology 2016 Apr;29(2):195-201
[5] Shah S, Hruskova Z, Segelmark M et al. Treatment of severe renal disease in ANCA positive and negative small vessel vasculitis with rituximab. American journal of nephrology 2015;41(4-5):296-301 (full text)
[6] Berden AE, Ferrario F, Hagen EC et al. Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2010 Oct;21(10):1628-36 (full text)
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