L’infezione da virus dell’epatite C è un problema sanitario globale con un numero di pazienti affetti compreso tra i 120 e i 170 milioni. Le manifestazioni extraepatiche comprendono anche disordini dermatologici, nefrologici, reumatologici, ematologici. I pazienti HCV positivi hanno un rischio di sviluppo di insufficienza renale maggiore del 23% rispetto alla popolazione generale. La prevalenza della malattia renale cronica in questi pazienti è compresa tra il 5% e il 18%. I pazienti HCV positivi con danno renale hanno una mortalità tre volte superiore rispetto a quelli con funzione renale conservata. La severità della nefropatia in pazienti affetti da HCV non correla con il grado di danno epatico. Meccanismi virali e non virali quali formazione di immunocomplessi, deposito di crioglobuline, infiammazione mesangiale, danno podocitario diretto e danno endoteliale sono implicati nel progressivo declino della funzione renale. La relazione tra infezione da HCV e danno glomerulare è nota ed è sempre associata alla presenza di livelli rivelabili di HCV-RNA nel siero. Meno conosciuto è il danno tubulare HCV correlato. Studi in letteratura hanno evidenziato la presenza di proteine del core del virus C a livello delle cellule tubulari renali (Figura 1), suggerendo un loro ruolo nello sviluppo del danno tubulare tramite un aumento del del TGF-b1 e del procollagene alpha1, molecole ad effetto profibrotico. Scopo dello studio è valutare la presenza di coinvolgimento renale, glomerulare o tubulare, in pazienti HCV positivi.
Sono stati arruolati 98 pazienti con cirrosi HCV relata Child Pugh A, diagnosticata tramite Fibroscan e/o biopsia epatica, con indicazione ad iniziare la terapia con farmaci antivirali ad azione diretta. Il filtrato glomerulare è stato calcolato mediante formula CKD-EPI 2009 e la funzione renale è stata classificata secondo le linee guida KDIGO 2012. Sono stati calcolati il rapporto albumina/creatinina urinari e alpha1 microglobulina/creatinina urinari. Il coinvolgimento glomerulare è stato definito come ACR>30ug/mg, quello tubulare come a1MCR>14ug/mg con FeNa>1%. Sono state valutate le concentrazioni urinarie della Liver-Type Fatty Acid-Binding Protein (L-FABP) and Kidney injury molecule-1 (KIM-1) sulle urine del mattino tramite ELISA e i risultati correlati con i livelli di creatininuria.
Il filtrato glomerulare è risultato > 60 ml/min/1.73m2 in 92 pazienti (93.8%) e tra 45-59 ml/min/1.73m2 in 6 pazienti (6.1%). Il coinvolgimento glomerulare è stato riscontrato in 19 pazienti (19.4%), quello tubulare in 31 pazienti (31.6%), ed entrambi in 10 pazienti (p=0.034). I soggetti con coinvolgimento renale, indipendentemente glomerulare o tubulare, mostravano valori di filtrato significativamente ridotti (p=0.005) ed avevano un’età più avanzata, ACR e a1MCR più elevati e mostravano uno stadio KDIGO più avanzato. Nessuna associazione è stata dimostrata tra coinvolgimento renale e: livelli di HCV-RNA, stifness e funzionalità epatica. Lo studio delle macromolecole L-FABP e KIM-1 è stato effettuato su 55 pazienti; i livelli di L-FABP e KIM-1 erano significativamente maggiori nei pazienti con coinvolgimento renale.
Il coinvolgimento glomerulare e/o tubulare è frequente in pazienti con cirrosi HCV correlata. L’evidenza di replicazione del virus C nelle cellule tubulari su biopsie renali suggerisce una localizzazione alternativa dell’HCV e identifica una patologia renale. Il coinvolgimento tubulare e/o glomerulare permette di identificare quei pazienti HCV positivi con danno renale cronico ma con EGFR apparentemente nella norma e dovrebbe portare ad un più attento monitoraggio della funzione renale. Il trattamento dell’infezione del virus dell’epatite C ha fatto notevoli progressi negli ultimi due decenni, con una rapida accelerazione negli ultimi tre anni. La combinazione dei nuovi farmaci antivirali ad azione diretta (DAA) porta ad una risposta virologica completa con negativizzazione della carica entro 24 settimane in più del 90% dei casi indipendentemente dallo stadio di fibrosi, dal genotipo e sottotipo virale e da precedenti trattamenti terapeutici effettuati. Le ultime linee guida KDIGO sul trattamento dei pazienti nefropatici HCV positivi (2008) sono ormai datate. La European Renal Association – Dialysis and Transplantion (ERA-EDTA) suggerisce di considerare i pazienti con malattia renale cronica HCV positivi come prioritari per ricevere il trattamento. Diventa pertanto imperativo identificare il danno renale, glomerulare o tubulare, per permettere una adeguata gestione del paziente nefropatico.
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