PREMESSA

Le recenti acquisizioni nell’ambito dello studio del complemento hanno portato alla ri-definizione delle glomerulonefriti membranoproliferative; la nuova classificazione assembla sotto il nome di glomerulopatie a depositi di C3 tutte le glomerulonefriti che dipendono dall’attivazione della via alternativa (AP), valorizzandone il meccanismo patogenetico e individuando così gruppi di pazienti che potrebbero beneficiare di una terapia anti-complemento. "Pickering MC - 2013" [1] (full text)

Il caso qui presentato rappresenta un interessante esempio di come l’incongrua attivazione della AP possa manifestarsi con meccanismi patogenetici differenti e contemporanei, e un’istologia oltremodo eterogenea.

DIAGNOSI DI MCL

A. M. 35 anni, maschio, senza precedenti anamnestici di rilievo, veniva preso in carico presso la Medicina per un quadro di linfoadenopatia diffusa e versamento pleurico bilaterale. Agli ematochimici moderata anemia normocromica normocitica, normofunzione renale, ipoalbuminemia (2.2 g/dl) e CM IgM lambda. Proteinuria >400 mg/dl allo stick.

PET: riscontro di multiple captazioni linfoadenopatiche sopra e sottodiaframmatiche, grasso mesenteriale, splenica, rinofaringea, gastrica.

BOM: nodulo linfocitario composto da linfociti B compatibile con malattia linfoproliferativa tipo MCL.

EGDS con biopsie: infiltrazione nodulare in sede gastrica, esofagea e duodenale da parte di MCL con rilevante quota di T reattivi

Colonscopia con biopsie: infiltrazione ileale e colica con infiltrazione di piccole cellule CD20+ CD5+ Biopsia ORL: infiltrazione nodulare di linfoma a piccole cellule B

Diagnosi: LINFOMA MANTELLARE (MCL) stadio IVE.

Ovvero: Linfoma non Hodgkin (linfociti B maturi), 75% delle dg a stadio avanzato, extranodale. Istologicamente si tratta di linfoma a piccole cellule, con elevata attività mitotica. Espressione di IgM ± IgD, ++ catene λ, CD19+ CD20+, CD5+, CD23-, ciclinaD1. Decorso piuttosto aggressivo. 

Coinvolgimento renale riportato in letteratura: GN membranoproliferative "Lubas A - 2013" [2] "Abeysekera RA" [3], FSGS "Hindocha S - 2015" [4] , infiltrazione linfomatosa con IRA "Peddi S - 2015" [5], MCD "Khow KS - 2014" [6].

BIOPSIA RENALE

Il paziente veniva da noi valutato al momento dell’avvio del I ciclo R-CHOP per il riscontro di insufficienza renale acuta (creatininemia 1.7 mg/dl Vs 0.77 mg/dl di un mese prima). Concomitava sindrome nefrosica (proteinuria 4-10 g/die), consumo della sola frazione C3 del complemento (70 mg/dl) e CM IgM lambda. Il paziente veniva quindi ricoverato presso la nostra Divisione per la definizione diagnostica di tale nefropatia.
Eseguita biopsia renale:

• su 46 glomeruli la maggior parte presentava aspetto normale o lieve proliferazione mesangiale;
• 10 avevano lieve sclerosi mesangiale focale-segmentaria, endocapillarità e lieve proliferazione extracapillare;
• 6 erano ipocellulati con marcata congestione capillare, come nelle sindromi emoliticouremiche (HUS).

All’IF positività di moderata intensità, a depositi granulari a distribuzione irregolare nel mesangio per la frazione del complemento C3.

Alla ME quadro compatibile con HUS. Non depositi elettrondensi di immunocomplessi.

Conclusione: C3 glomerulonephritis.

TERAPIA E FOLLOW UP

Ritenendo possibile un ruolo della CM nell’attivazione della AP "Sethi S - 2013" [7] "Zand L - 2013" [8] , abbiamo ritenuto appropriata la terapia con rituximab già prevista dal protocollo per il MCL.
Dopo 3 cicli R-CHOP, 2 cicli HD ARAC + rituximab il paziente presentava: funzione renale normale (creatininemia 1.14 mg/dl, clearance 91 ml/min), C3 96 mg/dl, proteinuria in range nefrosico in assenza di franca sindrome nefrosica.

Tale risultato clinico corrobora l’ipotesi che una componente legata al MCL abbia potuto portare all’attivazione della AP e che la terapia, in particolare l’anti CD20, ne abbia limitato l’azione.

Rimane da chiarire se coesiste un’alterazione genetica del Complemento e cosa spieghi la coesistenza di C3GN e HUS.