A volte anche un errore di laboratorio può tornare utile. In un caso di intossicazione, la presenza di una discrepanza nei livelli di lattacidemia fra quanto indicato all’emogasanalisi eseguita al POCT (point-of-care testing) e il dato misurato in laboratorio, il cosiddetto gap dal lattato, può orientare verso la diagnosi corretta. Descriviamo il caso di un paziente con intossicazione da agente ignoto in cui il rilievo di un marcato gap del lattato ha portato alla diagnosi di avvelenamento da glicole etilenico.
Un uomo di 54 anni in terapia antiretrovirale per sieropositività HIV viene portato in PS per capogiri, rallentamento ideo-motorio, instabilità alla stazione eretta, eloquio impastato, tendenza al sopore. L’anamnesi patologica remota è suggestiva per precedenti ischemici cerebrali e un recente tentativo di suicidio con psicofarmaci. Una TC encefalo risulta negativa per focalità meningo-encefaliche. Gli esami di laboratorio non mostrano disionie né significative alterazioni della crasi ematica o della funzione renale. I test tossicologici per antidepressivi triciclici e benzodiazepine sono negativi. Il quadro evolve rapidamente verso lo stato stuporoso e il coma con comparsa di anuria. Il paziente viene ricoverato in Rianimazione ed è richiesta una consulenza nefrologica.
L’EGA eseguita al POCT mostra un’acidosi metabolica ad elevato anion gap (pH 6.95, AG 23) con una lattacidemia pari a 250 mg/dL. I valori di sodiemia, glicemia e BUN sono rispettivamente: 144 mEq/L, 188 mg/dL e 25 mg/dL. L’osmolarità plasmatica è misurata pari a 319 mOsm/Kg H2O, l’osmolarità calcolata è pari a 309 mOsm/Kg, il gap osmolare è pertanto pari a 10 mOsm/Kg H2O. Vengono ripetuti in contemporanea sullo stesso prelievo dosaggio della lattacidemia a POCT e in laboratorio. Il gap è notevole: 206 mg/dL su POCT e 56 mg/dL in laboratorio. Viene inoltre valutato il sedimento urinario su un lavaggio vescicale essendo il paziente completamente anurico. L’esame del sedimento urinario mostra presenza di numerosissimi cristalli di ossalato di calcio, alcuni cristalli sono inclusi all’interno di cellule tubulari (FIGURA 1). La coesistenza di cristalluria, anion gap elevato, gap del lattato e un gap osmolare ai limiti della significatività indirizzano verso una diagnosi di intossicazione da glicole etilenico (FIGURE 2 e 3). Il paziente viene sottoposto a dialisi e a trattamento con fomepizolo con pieno recupero nell’arco di pochi giorni.
Il gap del lattato è un artefatto di laboratorio dovuto all’interferenza analitica dei metaboliti del glicole etilenico con i sistemi POCT che utilizzano come reagente la L-lattato ossidasi (ad es. Radiometer). Il dosaggio Radiometer, utilizzato dalla gran parte dei POCT, utilizza l'enzima L-lattato ossidasi per accelerare la reazione tra L-lattato e ossigeno, i cui prodotti sono perossido di idrogeno e piruvato. La concentrazione di acido lattico viene quindi calcolata dalla concentrazione di perossido di idrogeno misurata.
Un metabolita del glicole etilenico, l’acido glicolico (FIGURA 4), è in grado di interagire con L-lattato ossidasi, producendo una notevole quantità di perossido di idrogeno che vengono erroneamente interpretati come un alto livello di lattato. Metodi di laboratorio standard che non utilizzano la lattato ossidasi come reagente forniscono una misura esatta della concentrazione di lattati (FIGURA 5). Pertanto, la ripetizione dell’esame con un altro metodo di laboratorio consente di rilevare l’artefatto e nel giusto contesto di indirizzare verso l’intossicazione da glicole etilenico.
Il Gap del lattato può dimostrarsi particolarmente utile nei casi di sospetto avvelenamneto da glicole etilenico con insufficienza renale acuta anurica a presentazione tardiva, acidosi metabolica ad AG elevato e Gap osmolare normale. In questi casi, infatti, non si può ragionevolmente contare sul sedimento urinario o sul gap osmolare come elementi di supporto nella diagnosi.
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