Razionale

La malaria in Italia è principalmente una malattia di importazione, a motivo dell'incremento dei flussi migratori e dei viaggi in zone endemiche per turismo o VFR (visiting friends and relatives).

È la principale causa di febbre al rientro da paesi tropicali e deve essere considerata il primo sospetto diagnostico in caso di soggetti febbrili che provengano da aree endemiche.

Dei circa 600 casi annui (30% cittadini italiani, 70% cittadini stranieri) una percentuale del 5-10% sviluppa malaria grave, emergenza medica caratterizzata da interessamento multiorgano che presenta mortalità del 40% in caso di mancata diagnosi o assenza di trattamento. -Figura 1-

In corso di malaria grave l'interessamento renale è del 5% circa ed i meccanismi patogenetici considerati responsabili sono principlamente tre: alterazioni emodinamiche, immunitarie e metaboliche.

I fattori di rischio individuati in merito sono: la deplezione di volume, la concomitante sepsi, l'elevata parassitemia e l'iperbilirubinemia.

1. Sitprija V, Napathorn S, Laorpatanaskul S, et al. Renal and systemic hemodynamics, in falciparum malaria. Am J Nephrol. 1996;16(6):513-9. [1]

2. Barsoum RS, malarial nephropathies. Nephrol Dial Transplant. 1998 Jun;13(6):1588-97 [2] (full text)

3. Urquhart AD Putative patophisiological interactions of cytochines and phagocytic cells in severe human falciparum malaria [3].Clin Inf Dis 1994

Il principale responsabile è il Plasmodium Falciparum, che causa la cosiddetta MARF (= Malarial Acute Renal Failure), che ha incidenza dell’1-5 % nei pazienti residenti in aree endemiche ed è il quadro più frequente negli europei non immuni. - Figura 3-

Gli studi che possono contare su diagnosi istopatologiche sono scarsi, ma dai dati bioptici presenti in letteratura, i meccanismi patogenetici considerati alla base di tale patologia sono: la necrosi tubulare acuta, la nefrite interstiziale e la glomerulonefrite proliferativa/essudativa. - Figura 2-

4. Das BS, Renal failure in malaria, J Vector Borne Dis 2008 Jun; 45(2):83-97 [4] (full text)

5.Ehrich JH, Eke FU Malaria-induced renal damage: facts and myths, Pediatr Nephrol 2007 May; 22 (5) 626-37 [5]

Casistica e metodi

Dall'analisi della casistica del nostro Ospedale, i pazienti affetti da malaria d'importazione negli anni 2010-2015 sono stati 135, con età media 37 anni. 10 di loro hanno sviluppato malaria grave con interessamento mulitorgano e, di questi, 4 hanno presentato MARF (incidenza 4% delle infezioni da P.Falciparum).

Tutti i pazienti con MARF presentavano infezione da P. Falciparum (uno coinfezione P.Falciparum/P.Vivax), non avevano eseguito alcuna chemioprofilassi antimalarica e si erano presentati tardivamente in ambito ospedaliero.

Il quadro clinico nefrologico era quello di una insufficienza renale acuta anurica, con instabilità emodinamica ed impraticabilità di manovre diagnostiche invasive per la definizione eziopatogenetica.

Il trattamento sostitutivo renale è stato richiesto per severa compromissione del circolo con sovraccarico idrico ed anuria da più di 48 ore in 3 pazienti su 4; in tutti i casi si è effettuata nella fase acuta CVVHDF (=Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration, emodiafiltrazione veno-venosa continua), con reinfusione post-filtro, anticoagulazione con citrato, filtro in polisulfone e flusso di ultrafiltrazione pari a 30 ml/kg/ora.

La scelta è stata guidata dalla clinica, come raccomandato dalle linee guida.

Dopo stabilizzazione clinica i pazienti sono stati trattati con bicarbonato-dialisi standard, a cadenza trisettimanale.

In nessun caso utilizzata terapia diuretica.

In tutti e quattro i nostri pazienti abbiamo osservato una restitutio ad integrum, con ripresa efficace della diuresi (dopo 21 giorni in media), sospensione della terapia emodialitica sostitutiva entro un mese e normalizzazione dei valori di creatininemia plasmatica ai controlli ambulatoriali a 1-3 mesi. - Figura 4-

Risultati

Dai dati evinti dalla nostra casistica, i pazienti con Malarial Acute Renale Failure presentatisi alla nostra attenzione:

• presentavano i fattori di rischio noti e descritti in letteratura (assenza di chemioprofilassi antimalarica, ittero, parassitemia elevata) Saravu K, Rishikesh et al. Risk factors and outcomes stratified by severity of acute kidney injury in malaria. PLOS ONE 2014 Mar; 9  [6] (full text)
• mostravano significativa compromissione emodinamica, con multiorgan failure (ARDS, shock, malaria cerebrale)
• hanno avuto prognosi favorevole con ripresa della diuresi e recupero della funzionalità renale con trattamento adeguato e solerte.

Conclusioni

L'interessamento renale in corso di malaria grave d'importazione è evento raro e grave.

La nostra esigua casistica si allinea con i dati presenti in letteratura per quanto riguarda incidenza e fattori di rischio. A tale proposito ci preme sottolineare l’importanza alla sensibilizzazione dei pazienti alla corretta esecuzione della chemioprofilassi antimalarica ed alla pronta presentazione in ambiente ospedaliero in caso di comparsa della sintomatologia, in occasione di viaggi in zone endemiche. Infatti la tempistica della diagnosi è spesso inficiata dall’”arrivo tardivo”, che a sua volta è responsabile del peggioramento delle condizioni cliniche e dei fattori correlati all’insorgenza di complicanze gravi.

Tutti i nostri pazienti hanno avuto prognosi benigna, ma sono stati trattati in Unità di Terapia Intensiva con le cure più adeguata e nelle tempistiche ottimali. Possiamo pertanto concludere suggerendo per i pazienti affetti da malaria grave con danno renale di applicare celeri tempistiche di diagnosi e cure, di scegliere attentamente la terapia sostitutiva renale in funzione della clinica del paziente, di stilare un “calendario” di ripresa della diuresi e di ritenere superfluo l’utilizzo della terapia diuretica.

I nostri pazienti hanno mostrato ripresa della diresi spontanea dopo 18-24 giorni dalla presentazione dell’insufficienza renale acuta. Questo dato oltre a deporre a favore della possibilità che il danno renale sia soprattutto a carico del tubulo, è da tenere in attenta considerazione nella pratica clinica, ridimensionando l’impazienza che spesso contraddistingue il clinico davanti ad una ritardata ripresa della diuresi.