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Miscellanea

ATTIVITA’ FISICA IN DIALISI PERITONEALE (DP): OPINIONE DEI PAZIENTI ED ADERENZA DOMICILIARE A SCHEMI SEMPLIFICATI ED ADATTATI DI ATTIVITA’ FISICA

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PREMESSE

Le numerose comorbilità, l’età avanzata, l’impegno legato a dialisi e terapia, la necessità di assistenza, le difficoltà di spostamento, la depressione e l’essere senza speranza sono barriere all’esecuzione di una appropriata attività fisica nel paziente dializzato, soprattutto se anziano.

Se da un lato i dati della letteratura mostrano come una ridotta attività fisica sia un fattore prognosticamente negativo non solo per la sopravvivenza ma anche per la qualità della vita ed il tono dell’umore (Lopes – cJASN 2014 [1] (full text)), dall’altra una recente metanalisi che ha trattato 59 lavori riguardanti trial randomizzati controllati (RCT) mostra come l’esercizio fisico strutturato nel dializzato produca numerosi certi effetti positivi (sulla forza e sulla resistenza, sul cammino, sullo stato infiammatorio, sulla qualità della vita e sulla depressione ma anche sull’istologia del muscolo) (Heiwe – AJKD 2014 [2]). Tutti questi studi sono però riferiti a pazienti in emodialisi (HD), con una modalità di esercizio standard (un cicloergometro in corso di seduta emodialitica, abilitato per esercizi aerobici e di resistenza) alla quale non si può sfuggire.

Accanto alle barriere socio-economiche ed a quelle cliniche citate all’inizio poco note sono quelle non cliniche relative al paziente ed alle sue opinioni in merito e comunque limitate ai soli pazienti in emodialisi (HD).

Abbiamo pertanto indagato le opinioni dei pazienti in merito (studio A) e valutato in un sottogruppo l’efficacia di uno schema riabilitativo semplificato da svolgersi a domicilio (studio B).

CASISTICA E METODI

STUDIO A - questionario

A tutti i pazienti in DP (o con catetere in attesa di iniziare) del Centro, non allettati ed in grado di esprimere le proprie idee, abbiamo sottoposto un questionario, ideato allo scopo, in occasione delle visite in centro, senza o, in caso di necessità, con la supervisione dell’eventuale familiare.

I pazienti intervistati sono stati 25.

Le caratteristiche dei pazienti intervistati sono riportate in Figura 1 - STUDIO A.

Di questi solo 11 (44%), di cui 3 con catetere in attesa di iniziare, erano autonomi e 4 quelli seguiti in video dialisi (VD). 

STUDIO B – applicazione di schemi semplificati di attività fisica

Pazienti in DP (8 pazienti) e predialisi (3 pazienti) candidati alla DP esenti da malattia in fase acuta, arruolati in maniera random nel luglio 2015.

Dopo la valutazione del Fisiatra (FKT) a ciascun paziente è stato assegnato uno di tre schemi di attività fisica elaborati da A.P., ad impegno crescente adattato alle possibilità del paziente (Figura 4 - STUDIO B).

Dopo 10 giorni è stato effettuato un controllo telefonico delle difficoltà od impedimenti nell’esecuzione dello schema con la raccomandazione di avvertire il centro in caso di problemi.

A distanza di 30 giorni il paziente veniva ricontatto e rivalutato.

SCHEMA DELLO STUDIO B

  1. VALUTAZIONE FKT
    • Antropometria

      1. PLICHE

      2. MASSA

    • Dati funzionali

      1. test di Tinetti

      2. 6MWT

  2. ASSEGNAZIONE A SCHEMA D’ATTIVITÀ FISICA (ideato da Andrea Pelissero) ad impegno crescente adattato alle possibilità del paziente (Figura 4 - STUDIO B)

    • schema A: esercizi statici in posizione seduta

    • schema B: esercizi anche in ortostatismo

    • schema C: per pazienti con buon equilibrio e senza deficit muscolari

  3. FOLLOW UP = controllo telefonico a 7-10 giorni per la rilevazione di difficoltà od impedimenti nell’esecuzione dello schema con la raccomandazione di avvertire il centro in caso di problemi – a distanza di 30 giorni il paziente veniva ricontatto e rivalutato.

RISULTATI - studio A

STUDIO A - questionario

Premesso che solo un paziente (4,0%) svolgeva una attività fisica retribuita (ufficio) ed il 44,0% nessuna, l’attività fisica (ludica o di necessità) svolta dai pazienti è risultata molto scarsa: 16 (70,3±12,7 anni) dichiaravano di non farne, mentre dei restanti 9 (72,9±14,4 anni; p= NS) soltanto 3 (12,0%) affermavano di camminare per almeno2 Kmal giorno.

Sorprendentemente la percentuale di pazienti che gestivano autonomamente (senza o con la video dialisi) tra chi faceva attività fisica e chi non la faceva era sovrapponibile (rispettivamente il 37,5% ed il 31,2%) (Figura 2 - STUDIO A).

Le motivazioni per non fare attività fisica erano per 9 pazienti il senso di affaticamento (56,3%), per 3 il timore di farsi male, in 1 caso per problemi di salute, in 1 per problemi logistici ed infine, per mancanza di tempo, in 2 pazienti (1 per attività lavorativa retribuita ed 1 per attività domestiche impegnative). Non è stato indagato il tono dell’umore, 9 pazienti avevano una depressione dell’umore da richiedere antidepressivi: di questi 7 non svolgevano alcuna attività lavorativa.

Alla domanda sul desiderio di svolgere, guidati da specialisti, attività fisica il 48,0% non è interessata mentre il 52,0% risponde affermativamente preferendo per il follow up di gran lunga il proprio domicilio (40,5% vs 12,0%) (Figura 3 - STUDIO A).

Chi non è interessato è lievemente più giovane (70,7±15,1 anni vs 73,1±12,5 anni – p=N.S.) ma tra i due gruppi non emerge alcuna differenza significativa.

RISULTATI - studio B

Sono stati arruolati 8 pazienti in DP e 3 in Predialisi le cui caratteristiche sono riportate in Figura 5 - STUDIO B.

In 6 pazienti era utilizzato lo schema A, in 4 quello B e solo in 1 il C.

A 10 giorni 1 paziente aveva sospeso per problemi clinici (Figura 6 - STUDIO B).

Alla verifica a 30 giorni i pazienti ANCORA in attività erano 3 (2 in RSA ed 1 in videodialisi), 2 seguivano lo schema irregolarmente ed i rimanenti 5 lo avevano interrotto senza darne avviso (Figura 6 - STUDIO B).

Per tutta la motivazione è stata la mancanza di interesse.

DISCUSSIONE

Diversi studi hanno messo in evidenza come il paziente affetto da CKD sia un paziente con una attività fisica ridotta, sia a questionari complessi (Johansen – KI 2010), che intuitivi e semplici come il RAPA test impiegato nello studio multicentrico internazionale DOPPS (Lopes – cJASN 2014 [1] (full text)). Non solo si muove poco ma è destinato, con l’inizio della dialisi, a perdere ulteriormente autonomia (Jassal – NEJM 2009 [3] (full text)) e ridurre le sue attività (Hayhurst - Spinger Plus 2015 [4]).

La ridotta attività motoria a sua volta peggiora la sopravvivenza, la qualità della vita nelle sue componenti di funzionamento psichico e fisico e la depressione (Lopes – cJASN 2014 [1] (full text)).

Un recente metanalisi (59 lavori randomizzati controllati) ha mostrato come una attività fisica struttura migliora significativamente la forza muscolare, la resistenza, la qualità della vita (riducendo tra l’altro la depressione), riduca lo stato infiammatorio e migliori l’istologia muscolare mentre ancora dubbi sono gli effetti sul decremento della GFR e sull’assetto lipidico (Heiwe – AJKD 2014 [2]) (Anding – BMJ 2015 [5] (full text)). I lavori considerati riguardano praticamente tutti l’HD (solo 1 considera anche pazienti in DP), l’esercizio fisico prevalente, aerobico o di resistenza, è quello condotto durante la seduta dialitica da pazienti prevalentemente “giovani”.

Diverse ed ovvie sono le barriere all’esercizio fisico in dialisi quali quelle socio-economiche o quelle cliniche. Recentemente due studi, uno USA (Delgado – NDT 2012 [6] (full text)) ed uno Italiano (Fiaccadori – KBP Reasearc 2014 [7] (full text)), hanno indagato, sempre nei pazienti in HD, le barriere dal punto di vista del paziente con uno stesso questionario: sia a Pittsburgh come a Parma il vissuto che ostacola l’esercizio fisico è quello dell’essere senza speranza, la tristezza e l’avere già troppo problemi (tanto da non volersene aggiungere altri). Lo studio di Fiaccadori indaga inoltre le opinioni di medici e infermieri che, come si vede, possono a volte rappresentare barriere involontarie o controvoglia all’esercizio.

Il nostro studio indaga una popolazione diversa da quella riportata in letteratura (DP, anziani) ma in un certo senso analoga: si muove poco (per lavoro o per diletto) e non ne ha voglia. Se lasciato a se, anche con schemi semplificati di attività fisica il paziente tende ad interromperli per ripiombare nell’inattività se non adeguatamente e continuamente stimolato. D’altra parte il dato forse più interessante del questionario è che comunque la metà dei pazienti sarebbe disposta ad avviare un programma di training domiciliare ma a condizione di essere seguito e seguito in particolare a domicilio.

Tutto ciò rappresenta una impegno per il futuro.

CONCLUSIONI

Disponibilità e semplicità della prescrizione non sono sufficienti a garantire l’aderenza domiciliare per 4 settimane a schemi di attività fisica adattata nei nostri pazienti in DP.

In una popolazione in DP prevalentemente assistita l’attività fisica ed il desiderio di farne sono scarsi, se non al proprio domicilio, come la dialisi.

BibliografiaReferences

[1] Lopes AA, Lantz B, Morgenstern H et al. Associations of self-reported physical activity types and levels with quality of life, depression symptoms, and mortality in hemodialysis patients: the DOPPS. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2014 Oct 7;9(10):1702-12 (full text)

[2] Heiwe S, Jacobson SH Exercise training in adults with CKD: a systematic review and meta-analysis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2014 Sep;64(3):383-93

[3] Jassal SV, Chiu E, Hladunewich M et al. Loss of independence in patients starting dialysis at 80 years of age or older. The New England journal of medicine 2009 Oct 15;361(16):1612-3 (full text)

[4] Hayhurst WS, Ahmed A Assessment of physical activity in patients with chronic kidney disease and renal replacement therapy. SpringerPlus 2015;4:536

[5] Anding K, Bär T, Trojniak-Hennig J et al. A structured exercise programme during haemodialysis for patients with chronic kidney disease: clinical benefit and long-term adherence. BMJ open 2015 Aug 27;5(8):e008709 (full text)

[6] Delgado C, Johansen KL Barriers to exercise participation among dialysis patients. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2012 Mar;27(3):1152-7 (full text)

[7] Fiaccadori E, Sabatino A, Schito F et al. Barriers to physical activity in chronic hemodialysis patients: a single-center pilot study in an Italian dialysis facility. Kidney & blood pressure research 2014;39(2-3):169-75 (full text)

release  1
pubblicata il  05 ottobre 2016 
da Loris NERI¹, Andrea PELLISSERO², Salvo DE ROBERTO², Sara BARBIERI¹, Franco FRANZE'², Giusto VIGLINO¹
(¹Nefrologia, Dialisi e Nutrizione Clinica - Ospedale San Lazzaro, Alba (CN); ²Recupero e Rieducazione Funzionale - Ospedale San Lazzaro, Alba (CN))
Parole chiave: attività fisica, dialisi peritoneale
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