L’idronefrosi è un riscontro comune all’ecografia prenatale (1-7%, già rilevabile dalla 12-14^ settimana gestazionale) [Ismaili K - 2003 [1], Robyr R. - 2005 [2] (full text),Coplen DE - 2006 [3], Hothi DK - 2009 [4] (full text)], nella maggioranza dei casi è transitoria, ma può essere secondaria a condizioni (stenosi del giunto pielo-ureterale, RVU, megauretere...) associate ad alterato sviluppo renale e/o danno irreversibile [Dias CS - 2009 [5]]. Lo screening prenatale consente un trattamento tempestivo ed efficace delle nefro-uropatie malformative; non vi è però consenso univoco rispetto alla classificazione del rischio ed al relativo follow-up. L’obiettivo della valutazione pre- e post-natale è quello di identificare tutti i bambini con anomalie significative del tratto urinario, limitando però le indagini invasive e minimizzando l’ansia creata nei genitori dei bambini con reperti normali o non clinicamente significativi.
In questo studio retrospettivo sono stati considerati tutti i 407 pazienti (304 maschi, 103 femmine), valutati dall’Ambulatorio di Nefrologia Pediatrica dell’AUO Policlinico di Modena da ottobre 2010 a dicembre 2015, per segnalazione prenatale di pielectasia, inviati dal Nido, dai Pediatra di Libera Scelta o dai punti Nascita degli Ospedali della Provincia di Modena.
I pazienti sono stati considerati ARRUOLABILI nello studio sulla base dei seguiti criteri:
Il protocollo attualmente in uso prevede la valutazione di neonati con segnalazione prenatale nel II trimestre ≥ 4 mm, nel III trimestre ≥ 7 mm, o con uropatia complessa. La prassi consolidata nella nostra Struttura è di valutare anche i pazienti con pielectasia nel III trimestre compresa tra 4-6 mm bilaterale.
Di tutti questi pazienti viene effettuato ul follow-up clinico-ecografico almeno fino al 12° mese.
In base alla flow-chart attuale, a seconda del riscontro ecografico pre-natale, i pazienti vengono inviati a vari step di indagine come mostrato in Fig. 1.
Dall’analisi dei dati sono emersi una bassa predittività della negativizzazione in epoca prenatale (II - III trim p>0.05) e una discreta predittività della negativizzazione pre-postnatale (III-1°mese, OR 2.6, p <0.001) su diagnosi finale, chirurgia ed outcome complessivo (IVU isolata, indagini invasive negative/positive, chirurgia).
Rispetto alla classificazione di gravità, il riscontro ecografico con maggiore predittività è risultato quello al 1° mese di vita (OR 7.16, p<0.01) rispetto a II-III trimestre, peggiore prenatale e 1° postnatale.I pazienti con pielectasia isolata e Diametro AP < 10 mm al 1° step postnatale o al 1° mese, non sono risultati associati ad outcome negativo, per cui non appare indicato proseguire il folloe-up.
Più che l’entità del Diametro AP della pelvi, i marcatori migliori di gravità associati a maggior frequenza di diagnosi patologica sono la CALICOURETERECTASIA e soprattutto le anomalie PARENCHIMALI.
I nostri dati sono in linea con gli autori che riscontrano uno scarso significato prognostico negativo della pielectasia BILATERALE sia in epoca prenatale (dato questo che spesso non viene confermato in postnatale) che postnatale, in entrambi i sessi. Tuttavia concordiamo nel valorizzare il dato della bilateralità se associato a pielectasie significative o ad altri dati ecografici.
Applicando alla nostra casistica i sistemi di stratificazione del rischio proposti da Timberlake [Timberlake - 2013 [6]], SINePE - SICuPP [Edefonti et al., Manuale di Nefrologia Pediatrica, 2015, cap.7] e l'Urinary Tract Dilatation classification system [NGUYEN - 2014 [7] (full text)], abbiamo evidenziato che quest’ultimo sembra avere un alto valore predittivo sulla diagnosi finale e una maggiore specificità. Questa classificazione risulta in accordo con i dati emersi dal nostro studio: non considera patologica la pielectasia isolata con DAP < 10mm, valorizza l’uretero-calicopielectasia, le anomalie parenchimali e non la bilateralità.
[1] Ismaili K, Hall M, Donner C et al. Results of systematic screening for minor degrees of fetal renal pelvis dilatation in an unselected population. American journal of obstetrics and gynecology 2003 Jan;188(1):242-6
[2] Robyr R, Benachi A, Daikha-Dahmane F et al. Correlation between ultrasound and anatomical findings in fetuses with lower urinary tract obstruction in the first half of pregnancy. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2005 May;25(5):478-82 (full text)
[3] Coplen DE, Austin PF, Yan Y et al. The magnitude of fetal renal pelvic dilatation can identify obstructive postnatal hydronephrosis, and direct postnatal evaluation and management. The Journal of urology 2006 Aug;176(2):724-7; discussion 727
[4] Hothi DK, Wade AS, Gilbert R et al. Mild fetal renal pelvis dilatation: much ado about nothing? Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2009 Jan;4(1):168-77 (full text)
[5] Dias CS, Bouzada MC, Pereira AK et al. Predictive factors for vesicoureteral reflux and prenatally diagnosed renal pelvic dilatation. The Journal of urology 2009 Nov;182(5):2440-5
[6] Timberlake MD, Herndon CD Mild to moderate postnatal hydronephrosis--grading systems and management. Nature reviews. Urology 2013 Nov;10(11):649-56
[7] Nguyen HT, Benson CB, Bromley B et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). Journal of pediatric urology 2014 Dec;10(6):982-98 (full text)
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