Introduzione

La nefrocalcinosi in età pediatrica riconosce numerose cause, sia di natura endogena che esogena/iatrogena. Gli errori congeniti del metabolismo rappresentano una possibile causa endogena di nefrocalcinosi ad esordio molto precoce. L’iperossaluria primitiva (IP), in particolare, comprende un gruppo di patologie a trasmissione autosomica recessiva caratterizzate da un difetto congenito del metabolismo del gliossilato che determina un’aumentata produzione di ossalato con conseguente iperossaluria.La forma più frequente di IP è il tipo 1, causata dall’assenza o ridotta attività dell’enzima epatico alanina:gliossilato aminotransferasi (AGT). L’IP tipo 2 e tipo 3, molto più rare, sono dovute a deficit quali/quantitativo dell’enzima gliossilato reduttasi-idrossipiruvato reduttasi (GRHPR) e 4-idrossi-2-ossoglutarato aldolasi 1 (HOGA1) rispettivamente (Cochat P. - 2013) [1]. Il riscontro, spesso occasionale, di nefrolitiasi e/o nefrocalcinosi rappresenta il segno clinico più comune. Sebbene la sintomatologia possa esordire a qualsiasi età, l’età media è tra la prima e la terza decade di vita, con una diagnosi spesso tardiva. Raramente sono descritte forme ad esordio neonatale, a prognosi peggiore.

Caso Clinico

Descriviamo il caso di un lattante di 2 mesi e 10 giorni con iperecogenicità midollare renale bilaterale riscontrata occasionalmente in corso di ecografia delle anche. All’ingresso il paziente presentava buone condizioni cliniche generali. Gli esami ematochimici documentavano elettroliti sierici, emogasanalisi e funzionalità epato-renale nella norma con indici di flogosi negativi: creatinina plasmatica 0.47 mg/dl, BUN 10 mg/dl, Na 137 mEq/l, K 5.2 mEq/l, Ca 9.7 mg/dl, Cl 102 mEq/l, proteine totali 5.6 g/dl, albumina 3,8 g/dl, AST 38 UI/l, ALT 10 UI/l, γGT 21 UI/l, PCR 0.03 mg/dl. Il dosaggio sierico di vitamina D e paratormone mostrava valori nel range di normalità. Elettroliti e metaboliti urinari, proteinuria ed amminoaciduria risultavano anch’essi nella noma, consentendo di escludere le cause più frequenti di nefrocalcinosi. Malgrado la negatività delle indagini suddette, l’ecografia renale confermava un quadro di diffusa iperecogenicità midollare suggestivo di nefrocalcinosi (figura 1). Pertanto, considerato il possibile ruolo eziologico degli errori congeniti del metabolismo, veniva effettuato dosaggio degli amminoacidi sierici e delle acilcarnitine plasmatiche che risultava nella norma. Veniva inoltre ripetuto il dosaggio completo dei metaboliti urinari, includendo gli acidi organici urinari, che documentava aumentati livelli di acido ossalico e acido glicerico: acido glicerico 466 mMol/Mol di creatinina (v.n. < 1 anno: 13-190) e acido ossalico 389 mMol/Mol di creatinina (v.n. < 1 anno: 15-260). Alla luce di tale risultato, suggestivo di IP tipo 2, veniva effettuata analisi molecolare del gene GRHPR che mostrava, a livello dell’esone 4, mutazione c.295C > T in omozigosi. Veniva pertanto confermata la diagnosi di IP tipo 2 e intrapresa terapia idropinica e supplementazione orale di citrato di potassio, associata a bicarbonato per os per successivo riscontro di lieve acidosi metabolica, proseguendo follow-up clinico-laboratoristico. Attualmente persiste normofunzione renale con crescita staturo-ponderale regolare. L’ultima valutazione ecografica effettuata a 7 mesi di vita ha documentato, tuttavia, l’evoluzione verso un chiaro quadro di nefrolitiasi (figura 2).

Conclusioni

Gli errori congeniti del metabolismo, ed in particolare l’IP, devono essere considerati nel work-up diagnostico della nefrocalcinosi in età pediatrica come possibile causa rara. 

L’IP tipo 2 è clinicamente sovrapponibile al tipo 1, per cui l’analisi molecolare assume un ruolo discriminante dal punto di vista diagnostico. Negli stadi iniziali la terapia di supporto mira a preservare la funzionalità renale e prevenire la nefrolitiasi mediante adeguata idratazione e alcalinizzazione urinaria. L’importanza di una diagnosi tempestiva, malgrado non esista ad oggi alcuna terapia risolutiva, deriva dalla possibilità di un trattamento emodialitico precoce che, associato a trapianto renale, può in alcuni casi migliorare la prognosi di tali pazienti, la cui storia naturale è rappresentata dalla graduale evoluzione verso la nefrolitiasi diffusa con insufficienza renale terminale, ossalosi sistemica e danno multiorgano (Bouzidi H. - 2016) [2].

Attualmente non sono descritti in letteratura casi di IP tipo 2 diagnosticati ad un'età così precoce (Johnson SA - 2002 [3]). La singolarità del caso riportato, pertanto, è rappresentata dal timing diagnostico che ci ha consentito di iniziare un'immediata terapia di supporto in età molto precoce, nel tentativo di migliorare la prognosi del nostro piccolo paziente.