Introduzione

L’insufficienza renale acuta (IRA) è una frequente complicanza nei pazienti con Mieloma Multiplo e, circa il 10% di questi pazienti necessita di terapia dialitica con un notevole incremento di morbidità e mortalità; È oltremodo noto che l’abnorme produzione di catene leggere libere (FCL) a basso peso molecolare kappa e/o Lambda svolge un ruolo centrale nello sviluppo del Cast Nephropathy Myeloma “Katagiri D – 2013” [1] (full text). La letteratura scientifica evidenzia come la rimozione delle FCL rappresenti il target principale della terapia allo scopo di ridurne l’accumulo e migliorare la prognosi di questi pazienti “Krummel T – 2013” [2].

Caso Clinico

Presentiamo il caso di un uomo di 70 anni, con anamnesi muta fino al Giugno 2014 quando è stato rilevato un notevole calo ponderale (11 Kg in pochi mesi); Nel Luglio 2014 per una lombosciatalgia acuta si sottoponeva ad RMN colonna che metteva in evidenzia una discopatia degenerativa e per tale motivo il paziente riferiva un uso prolungato di FANS. In Agosto 2014 è stata riscontrata un'ipercalcemia (12,8 mg/dL) ed un iperparatiroidismo primitivo (150 pg/mL), è stata posta diagnosi di Adenoma della paratiroide inferiore sin e nell'Ottobre 2014 è stato sottoposto ad intervento di paratiroidectomia inferiore sin, in quell'occasione la funzionalità renale era ai limiti di norma (sCR 0,9 mg/dL); Successivamente alla paratiroidectomia si è manifestata un'insufficienza renale acuta rapidamente progressiva con sCr fino a 6,5 mg/dL associata a microematuria e proteinuria nefrosica con diuresi conservata (2200 cc/die), per tale motivo è stato ricoverato presso la nostra SOC per essere sottoposto a biopsia renale. 

Gli esami immunologici evidenziavano IgG 699 mg/dL, (vn 780-1680), IgA 53 mg/dL (vn 70-400), IgM 12 mg/dL, (vn 30-230), C3: 149 mg/dL (vn 90-190) , C4: 63 mg/dL (vn 10-40), Ab antinucleo: negativo, Ab anti ds DNA : 0,1 U/ml (vn <10 negativo), ANCA (IFI): assenti, ENA negativi, FR negativo, Proteinuria Bence Jones: Presente, Marker epatite negativi, LAC negativo, IMF urinaria: presenza di una componente monoclonale di tipo catene leggere libere lambda, IMF sierica: presenza di una componente monoclonale di tipo IgGk e presenza di una banda in corrispondenza delle catene leggere libere lambda. FLC Kappa : 25 mg/L (VN 3,3-19,4), FLC Lambda: 1150 mg/L (VN 5,7-26,3), K/L 0,02 (VN 0,26-1,65)., Tempo di IVY: 8 min (Fattore di Leyden, Fattore VIII, proteine S e C e fattore di Von Willebrand nella norma).

In considerazione del grado di IRC si decide di iniziare trattamento emodialitico in prospettiva di eseguire biopsia renale.

La biopsia renale ha permesso di fare diagnosi di Myeloma Cast Nephropathy (Figure 1 e 2).

È stato completato l'iter diagnostico con agoaspirato midollare che confermava l'infiltrazione da linfoma linfoplasmocitico e con biopsia ossea che concludeva per Cellularità 98% pressocchè completamente rappresentata da un infiltrato plasmacellulare diffuso costituito da elementi di piccole dimensioni maturi. Quota midollare residua pari al 5% della cellularità stimata. Trama reticolinica addensata Plasmocitoma a basso grado diffuso in III stadio anatomopatologico”.

Si decide in collaborazione con l'ematologo uno schema di intervento combinato Bortezomib/steroidi + terapia sostitutiva renale con membrana di polimetilmetacrilato (PMMA) “Fabbrini P – 2013” [3]utilizzando la tecnica Enhanced Adsorption Dialysis (EAD, Figura 3) che prevede doppio filtro PMMA in uso sequenziale per l’ottimizzazione dell’adsorbimento delle FCL ”Aucella F – 2013” [4] “Santoro A – 2013” [5] “Hutchinson CA – 2011”. [6] (full text)

Sono stati eseguiti 6 cicli di chemioterapia con BDV e 16 sedute di EAD fino al recupero funzionale renale con valori di sCr di 1.78 mg/dL che hanno consentito la sospensione del trattamento emodialitico (Figure 4, 5 e 6).

È stata ottenuta una notevole riduzione delle FCL frazione lambda (484 mg/dL versus 1150 mg/dL iniziali) che a distanza di due mesi dall’ultima seduta EAD si mantene ancora a valori controllati (FCL lambda 420 mg/dL); inoltre la biopsia ossea, eseguita come rivalutazione del quadro clinico, evidenziava un miglioramento del quadro istologico concludendo per un II stadio anatomopatologico.

Conclusioni

La tecnica EAD “enhanced adsorption dialysis” utilizzata in prima battuta sul nostro paziente si è dimostrata in grado di ridurre in modo significativo la quota di catene leggere lambda nel siero che insieme al trattamento chemioterapica ha permesso la ripresa della funzionalità renale. Tale tecnica permette di ottimizzare l’uso di membrane adsorbenti in corso di IRA da MM per la rimozione di FLC in sicurezza, senza manovre di sostituzione dell’intero circuito e con un rapporto costo/beneficio molto vantaggioso.

L'EAD pùò a nostro avviso essere una buona prospettiva terapeutica anche per i paziente con gammopatia monoclonale in emodialsi cronica che continuano a presentare elevati livelli di FCL nel siero.