L’insufficienza renale acuta (IRA) post-trapianto di fegato (TF) è una causa importante di morbilità e mortalità a breve, medio e lungo termine post-trapianto. "O’Riordan A - 2007" [1] (full text)
I fattori di rischio (FR) pre-trapianto comprendono età, sesso, razza, ipertensione arteriosa, diabete mellito, sindrome metabolica, BMI, infezione da HCV, elevato MELD score e più grave insufficienza epatica.
In nefrologia il più importante fattore di rischio dimostrato è la presenza di un preesistente danno renale quale l’insufficienza renale cronica (IRC), che aumenta il rischio di IRA di più di 10 volte. "Chawla LS - 2014" [2]
FR più specifici nel trapianto d'organo sono: caratteristiche del donatore, presenza di alterazioni dell’emodinamica durante la fase chirurgica, le diverse tecniche di preservazione e mantenimento dell’organo trapiantato (graft), nonché la scarsa ripresa funzionale del graft dovuta al danno da ischemia-riperfusione (DIR), infezioni e sepsi, terapia immunosoppressiva, nel periodo post-chirurgico.
Recentemente, in aggiunta ai FR noti, sempre maggiori evidenze suggeriscono un ruolo fondamentale della risposta infiammatoria sistemica secondaria al DIR del graft durante TF, sull’IRA non meglio definita e con meccanismi ancora poco chiari. "Abu-Amara M - 2010" [3] (full text) "Cabezuelo JB - 2006" [4] (full text)
In modelli di diversa gravità di ischemia del graft (fegato) è possibile dimostrare varie espressioni di danno renale e differenti meccanismi patogenetici coinvolti in questa forma di IRA de novo.
Scopo: valutare l’incidenza di IRA de novo e relativi FR, in condizioni di diverso grado di ischemia del graft (da DCD/donatori a cuore fermo, utilizzati in UK ma non in Italia vs DBD/donatori a cuore battente, utilizzati anche in Italia) nel TF e l’associazione con CKD de novo post-TF.
La ricerca di tipo retrospettivo è stata svolta in collaborazione con la University Hospital Birmingham NHS Foundation Trust su 1150 pazienti trapiantati di fegato da gennaio 2007 a dicembre 2014 da donatori a DCD e DBD.
Criteri di esclusione: pazienti trapiantati da donatore vivente (=7), pazienti sottoposti a trapianto combinato fegato-rene (=16), pazienti con precedente storia di trapianto renale (=1) e pazienti con insufficienza epatica acuta (=66).
1060 pazienti trapiantati di fegato (813 DBD/247 DCD) sono stati valutati considerando i seguenti parametri: caratteristiche di ricevente, donatore, organo trapiantato, modello di ischemia (DCD vs DBD), funzione renale nei primi 7 giorni post-trapianto.
L'IRA post-trapianto è stata definita e classificata secondo le linee guida KDIGO 2012.
Il progetto è stato registrato come un Audit con la University Hospitals Birmingham NHSBT's Clinical Audit Department (CARMS-11695).
I pazienti trapiantati di fegato da DBD hanno dimostrato nel pre-trapianto valori di MELD score, bilirubina, INR e creatinina significativamente più elevati, rispetto ai DCD. Gli stessi pazienti hanno dimostrato tempi di ischemia fredda (CIT graft) e calda (WIT ricevente) significativamente più lunghi, rispetto ai DCD (Figura 1).
L’IRA post-trapianto si è presentata in 629/1060 pazienti (59.3%), di cui 160/247 (64.8%) DCD e 469/813 (57.7%) DBD (p=0.047). La classificazione dell’IRA è riportata nella Figura 2.
I pazienti trapiantati da DCD erano caratterizzati da una incidenza significativamente più alta di IRA stadio 3 rispetto ai DBD (30.8% vs 18.2%; p<0.001), nonostante migliori funzioni epatica e renale pre-trapianto.
I fattori di rischio di IRA sono risultati differenti tra DBD (INR, bilirubina, creatinina, GFR<60, MELD score, età donatore, HCV) e DCD (WIT ricevente, picco di AST post-trapianto).
Nei pazienti trapiantati da DCD con IRA stadio 3, i livelli post-operatori di picco di AST e la WIT, parametri compatibili con maggiore DIR del graft, si sono dimostrati, sia all’analisi univariata che all’analisi multivariata, come unici fattori predittivi di IRA stadio 3 (Figura 3). In questi stessi pazienti è stato inoltre identificato un cut-off di 37 minuti di WIT come fattore predittivo di IRA post-trapianto (Figura 4).
Nel post-TF si evidenzia una maggiore incidenza di IRA de novo stadio 3 nei DCD legata a FR differenti da quelli classici. Il DIR sembrerebbe rivestire un importante ruolo patogenetico e sarà interessante valutare gli effetti di questo sull’incidenza di IRC de novo.
[1] O'Riordan A, Wong V, McQuillan R et al. Acute renal disease, as defined by the RIFLE criteria, post-liver transplantation. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2007 Jan;7(1):168-76 (full text)
[2] Chawla LS, Eggers PW, Star RA et al. Acute kidney injury and chronic kidney disease as interconnected syndromes. The New England journal of medicine 2014 Jul 3;371(1):58-66
[3] Abu-Amara M, Yang SY, Tapuria N et al. Liver ischemia/reperfusion injury: processes in inflammatory networks--a review. Liver transplantation : official publication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society 2010 Sep;16(9):1016-32 (full text)
[4] Cabezuelo JB, Ramírez P, Ríos A et al. Risk factors of acute renal failure after liver transplantation. Kidney international 2006 Mar;69(6):1073-80 (full text)
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