La malattia cardiovascolare è la principale causa di morte nei pazienti in dialisi e la morte improvvisa (sudden death, SD) rappresenta una quota significativa della mortalità totale sia in emodialisi (hemodialysis, HD), che in dialisi peritoneale (peritoneal dialysis, PD). La morte improvvisa costituisce il 37,0% di tutte le cause di morte nei pazienti con malattia renale terminale (end stage renal disease, ESRD) e il 65,0% delle morti cardiovascolari. Il tasso di arresto cardiaco è di 7,3% in HD e del 6,0% nei pazienti in PD.
Negli ultimi anni diversi studi hanno confrontato il rischio di mortalità totale nei pazienti HD e PD. Mancano tuttavia studi relativi al rischio di SD nelle due popolazioni. Lo scopo di questo studio è quello di valutare, in una popolazione di pazienti con ESRD, il rischio di mortalità totale e improvvisa e i fattori associati, in funzione delle diverse modalità di dialisi (HD vs PD).
In questo studio, retrospettivo e multicentrico, sono stati reclutati tutti i pazienti sottoposti a terapia dialitica (HD o PD) in 7 centri della Lombardia, vivi al 1 gennaio 2010 o che avessero iniziato la dialisi dal 1 gennaio 2010 al 31 gennaio 2013 (fase di reclutamento). I pazienti sono stati considerati eleggibili per lo studio solo se era disponibile un ecocardiogramma eseguito nei 6 mesi precedenti al reclutamento, per i viventi, o 6 mesi prima della morte, per i deceduti. La morte improvvisa è stata definita come morte naturale, preceduta da una improvvisa perdita di coscienza entro 1 h dall'insorgenza dei sintomi, anche in presenza di cardiopatia preesistente, ma con tempi e modalità inaspettate.
La mortalità totale è stata analizzata tramite modello di regressione di Cox. La mortalità improvvisa tramite modello di regressione di Fine e Gray. In entrambi i modelli sono state valutate le interazioni con il tempo e il tipo di trattamento dialitico.
La Figura 1 mostra le caratteristiche della popolazione studiata. I pazienti HD avevano un maggior numero di comorbidità rispetto a quelli PD (OR 1,18, 95% CI 1,02-1,37, p=0,025). La durata mediana del follow-up è stata di 1,76 anni (IQ range 0.79-3.35) nei pazienti HD e 1,94 anni (IQ range 0.84-3.34) in quelli PD. Le morti sono state 688: 626/1823 (34,3%) nei pazienti HD e 62/249 (24,9%) nei pazienti PD. 150/626 (24,0%) pazienti HD, e 22/62 (35,5%) pazienti PD sono morti per cause cardiovascolari.
Mortalità totale
La Figura 2 mostra le curve di sopravvivenza delle due popolazioni. La sopravvivenza mediana è stata di 3.16 anni (95% CI 2,82-3,60) nei pazienti HD e 5.33 anni (95% CI 4,05-6,04) nei pazienti PD. Escludendo dall’analisi i pazienti deceduti entro 6 mesi dall'inizio della dialisi [13,4% (95% CI 11,3-15,8%) in HD e 4,5% (95% CI 2,2-9,2%) in PD], la prognosi risultava comunque migliore nei pazienti PD [3.88 (95% CI 3,55-4,36) rispetto a 5,33 (95% CI 4,59-6,92) anni].
All'analisi multivariata, i pazienti PD avevano un minor rischio di morte rispetto ai pazienti HD (HR 0,13, IC 95% 0,05-0,33, P-value <0.001) all'inizio della dialisi, e la differenza era significativamente ridotta nel tempo (HR [interazione lineare con il tempo] 1.33, 95% CI 1,20-1,46, P-value <0.001) (Figura 3). I fattori indipendentemente associati al rischio di morte erano l’età più avanzata (P-value<0.001, la cardiopatia ischemica (P-value=0.01), la frazione di eiezione ventricolare <35% (P-value<0.001), il diabete mellito (P-value=0.01), l’ictus pregresso (P-value=0.02) e la fibrillazione atriale (P-value=0.02). Era presente un’interazione tra trattamento dialitico e cardiopatia ischemica (p-value = 0,01) e trattamento e fibrillazione atriale (p-value = 0.02), in senso sfavorevole per i pazienti PD. (Figura 4)
Morte improvvisa
La Figura 5 mostra l’incidenza cumulativa di SD nelle due coorti di pazienti. Durante il follow-up si sono verificate 84 SD. La SD rappresentava il 22,8% (13/57) delle cause di morte nei pazienti PD e il 12,1% (71/588) in quelli in HD.
Tra i pazienti HD morti improvvisamente, 58/71 (81,7%) avevano una frazione di eiezione ventricolare >35%, mentre tra i pazienti PD morti improvvisamente quelli con una frazione di eiezione conservata erano 7/13 (53,8%; p = 0.03). Ventidue / 48 (45,8%) pazienti in HD, sono deceduti durante il primo intervallo inter-dialitico e 18/48 (37,5%) nel corso dell'intervallo inter-dialitico lungo.
All'analisi multivariata i fattori significativamente associati alla SD erano l'età avanzata (P-value=0.03), la presenza di frazione di eiezione ventricolare <35% (P-value=0.03) e di cardiopatia ischemica (P-value=0.03). L’ incidenza di SD non era influenzata dalla modalità dialitica (HR 1,21, 95% CI 0,66-2,22, P-value = 0,53) (Figura 6).
In una popolazione affetta da ESRD, la sopravvivenza risulta migliore nei pazienti PD che nei pazienti HD. L’incidenza di morte improvvisa non è diversa nelle due coorti sebbene la SD, considerando tutte le cause di morte, sia relativamente più frequente nei pazienti PD rispetto a quelli HD.
Il nostro studio dimostra che, anche dopo aver eliminato la mortalità precoce dall'analisi, la sopravvivenza dei pazienti in PD rimane superiore rispetto ai pazienti in HD. Tuttavia, questo vantaggio si riduce progressivamente con l’aumentare del tempo trascorso in dialisi.
Nella nostra popolazione, la presenza di cardiopatia ischemica e fibrillazione atriale si associa ad una aumentato rischio di morte nei pazienti PD rispetto a quelli HD, suggerendo che, quando presenti, queste patologie risultano particolarmente aggressive nei pazienti PD.
Nella nostra popolazione l'incidenza di morte improvvisa è indipendente dalla modalità dialitica, anche se risulta leggermente più elevata e circa due volte più frequente nei pazienti PD rispetto ai pazienti HD. Nella nostra popolazione, tra i pazienti deceduti per SD, la prevalenza di soggetti con FEVS <35% è maggiore nei pazienti PD rispetto a quelli HD. Questo dato suggerisce che la presenza di grave cardiopatia potrebbe svolgere un ruolo importante nel determinare un’alta incidenza di SD nei pazienti PD, mentre in quelli HD fattori più strettamente correlati alla modalità di dialisi potrebbero essere rilevanti
I nostri dati mostrano che la morte improvvisa è un importante problema clinico, anche nella popolazione dei PD e non solo nei pazienti HD e suggerisce la necessità di intraprendere studi con l'obiettivo di comprendere i meccanismi alla base di questo tipo di morte nei pazienti sottoposti a PD.
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