Razionale

II riscontro di un incremento della concentrazione dell’amilasi sierica, non associato ad un innalzamento della lipasi può rappresentare, nella popolazione generale ma ancor di più nella MRC, una diagnosi iniziale di Iperamilasemia Cronica asintomatica non secondaria a Malattie Pancreatiche (ICnMP).(Gallucci F 2010) [1]

Molteplici sono le condizioni associate a patologie addominali (Malattie del pancreas, neoplasie ampollari, colecistite acuta, Celiachia, malattie infiammatorie del colon) o anche patologie sistemiche(Epatopatie, alcolismo, IRC) in cui è possibile riscontrare iperamilasemia. "Hameed AM. 2015" [2]

Nella nostra attività clinica nefrologica, spesso riscontriamo un’iperamilasemia in pazienti asintomatici e in assenza di fattori riconosciuti come pancreotossici, la etichettiamo come ICnMP e pertanto non rivestendo alcun significato patologico, non eseguiremo ulteriori accertamenti, ma, se il paziente in questione è un candidato alla dialisi peritoneale, nello screening pre-operatorio diventa fondamentale, prima di impiantare un catetere peritoneale, diagnosticare con certezza se si tratta di patologia pancreatica o extrapancreatica oppure di un’iperamilasemia non patologica. " LeVine D 1989" [3]

Pertanto, la programmazione della DP in un paziente con sospetta pancreatite avvia quasi sempre un inappropriato work-up diagnostico, spesso costoso, lungo e difficile.

CASISITICA E METODI

Giunge alla nostra osservazione un uomo di 60 anni late-referral con un quadro di IRC stadio V, verosimilmente secondaria a nefroangiosclerosi ipertensiva, che necessita di essere avviato al trattamento dialitico. Informato dell’esistenza nel nostro centro della possibilità anche della DP, il paziente meravigliato ed entusiasta di poter gestire personalmente e al proprio domicilio la terapia dialitica, sceglie evidentemente il trattamento peritoneale.

Effettuate le indagini pre-operatorie di routine, confermano la diagnosi di PS di un’iperamilasemia 1127U/L, con lipasi normale e assenza di sintomatologia addominale, l’Ecografia addominale: non mostra alterazioni a carico del pancreas nè extrapancreatiche, ad eccezione di microcalcoli alla colecisti. Pertanto, nel sospetto di una iperamilasemia benigna non pancreatica (Figura 1 ), vengono dosate, oltre alla normale routine: Amilasuria 20 U/L , Cl. Am/Cl Cr <1%, Isoenzimi dell’amilasi: salivari 514-63%(<70%), pancr. 303-37% (<53%), Ca19.9 normale, abbiamo dosato le Macroamilasi che sono risultate: Positive (precipitazione con PEG), Creat.s 8.4mg/dl, Urea 142 mg/dl, Creat u 72mg/dl, Cl Creat 8 ml/min, fosfatasi Alc.: normale, Bil.T e D: normale, transaminasi: normali, PCR: normale.(Figura 2)

Tab. 1

Viene posizionato un catetere di Tenkchoff retto a due cuffie, vengono addestrati paziente e caregiver e quindi, il paziente viene avviato al trattamento manuale con 2 scambi/die(CAPD), 1 sacca isotonica da 2000 ml e 1 sacca di icodestrina da 2000 ml.

RISULTATI

Sulla scorta della negatività dei dati clinici al momento della prima osservazione e costantemente nel corso dei due mesi di follow-up sia delle indagini di laboratorio che dell’ecografia addominale, con completa assenza di sintomatologia, è stato possibile escludere malattie pancreatiche ed extrapancreatiche acute e croniche. 

Il riscontro, poi, di una Macroamilasemia, responsabile nel nostro caso di iperamilasemia ci ha consentito di evitare un work-up diagnostico costoso e inutile e soprattutto di intraprendere il trattamento peritoneale.

Dopo due mesi di icodestrina le Amilasi sono sensibilmente diminuite (circa 10 volte, 1078+-123 /142+-32), mentre le lipasi mostrano un lieve incremento clinicamente non significativo, persiste ovviamente assenza di sintomatologia addominale. (Figura 2)

CONCLUSIONI

Questo caso clinico, descrive la stretta correlazione tra l’amilasemia e l’icodestrina e dimostra come già documentato da diversi studi che l’utilizzo dell’icodestrina determina una riduzione delle amilasi sieriche, verosimilmente per una interferenza con il sistema di analisi o per inibizione diretta delle Alfa amilasi sieriche. Anderstam B 2003 [4] (full text) ; Garcia Lopez E 2008 [5] [5] (full text); Ram Gokal 2002  [6] Schoenicke G 2002 [7] (full text)

Pertanto, l’utilizzo dell’icodestrina, riducendo palesemente le amilasi sieriche, può rendere difficile la diagnosi di un'eventuale pancreatite acuta.