PREMESSE

La tecnica di Moncrieff, con la quale la parte esterna del catetere viene sistamata in una tasca sottocutanea, è stata inizialmente proposta (Moncrieff – PDI 1993 [1] (full text)) per ridurre ESI e peritoniti.

Successivamente si è visto che vantaggi più significativi erano la facilità di gestione ed una miglior accettazione del trattamento dialitico dal momento che non sono necessari lavaggi, e quindi accessi in Centro, e, non essendo visibile il catetere, l’idea di doversi sottoporre alla dialisi risulta meno traumatica. Infine il trattamento dialitico può essere avviato in qualsiasi momento a volume pieno senza incorrere nei rischi di un troppo breve break-in (leakage).

Tuttavia recentemente è stata posta attenzione sul rischio che tale tecnica induca un numero eccessivo di posizionamenti “futili” ovvero di cateteri poi non utilizzati per altri eventi o comunque non funzionanti per il troppo tempo trascorso tra inserzione ed utilizzo (Crabtree – PDI 2015 [2]).

Scopo del lavoro è stata l’analisi retrospettiva della nostra esperienza con tale tecnica in particolare per quanto riguarda la valutazione dei tempi di posizionamento e di utilizzo ed infine il confronto sistematico con la letteratura.

CASISTICA E METODI

Presso il nostro Centro tale tecnica viene utilizzata dal 1995.

Il posizionamento del catetere (Figura 1) può essere effettuato a cielo coperto oppure con tecnica chirurgica a peritoneo aperto, in anestesia locale. La sede è quella usuale (paramediana). Il catetere da noi utilizzato è il Tenckhoff swan neck 2 cuffie, diritto o curvo secondo le dimensioni corporee.

Al momento di esteriorizzare il catetere (Figura 2) l’exit site viene creato nella maniera usuale con apposito tunnellizzatore (e non suturando la ferita sul catetere).

Inzialmente l’intervento veniva effettuato esclusivamente dal nefrologo nella saletta operatoria del Centro, dal 2010 viene effettuato dal Chirurgo con la collaborazione del Nefrologo nella Sala Operatoria della Chirurgia.

La marsupializzazione è riservata a pazienti:

1.  con inizio del trattamento dialitico previsto a più di 1 mese

2.  al loro primo trattamento (quindi no se provenienti da HD o già in DP)

3.  non in terapia con anticoagulanti

Tale selezione è stata adottata dopo due casi di pazienti in TAO (warfarin od eparina) che andarono incontro ad occlusione (trombi) del catetere.

Dal momento che nel data base della dialisi vi sono archiviati gli esami a partire dal settembre 1999, la presenta analisi retrospettiva è limitata agli interventi effettuati dal 01/04/2000 al 31/12/2015.

Per ciascun paziente è stato considerato il GFR calcolato con la formula MDRD-175 al momento dell’intervento ed all’inizio del trattamento dialitico ed ovviamente le percentuali di utilizzo e di funzionamento dei cateteri.

RISULTATI

Dei 248 interventi effettuati i cateteri posizionati secondo la tecnica di Moncrieff sono stati 50 (età 68,6±16,1 anni – M 62%).

Il GFR al momento del posizionamento era 8,9±2,3 ml/min.

Di questi quelli esteriorizzati sono stati 43 dopo un periodo medio dall’inserzione di 6,8±6,5 mesi.

In questi pazienti il GFR era sceso da 9,0±2,4 ml/min all’intervento a 7,7±2,4 ml/min all’inizio della dialisi (decremento medio: 2,3 ml/minuto/anno).

I cateteri non ancora utilizzati a distanza di 6,9±2,9 mesi sono 5 mentre i cateteri non impiegati (”futili”) sono stati solo 2: un paziente deceduto per IMA dopo 21 mesi dall’inserzione ed un altro sottoposto dopo 2 mesi a intervento addominale (non correlato).

Dei 43 cateteri estrusi solo un caso, sottoposto ad eparina per TVP è risultato occluso confermando l’associazione negativa tra TAO ed occlusione all’esteriorizzazione.

DISCUSSIONE

Il momento di posizionare il catetere per dialisi peritoneale è una decisione importante.

Le linee guida (Figueiredo – PDI 2010 [3] (full text)) indicano un posizionamento almeno 2 settimane prima dell’inizio, raccomandando di posizionare il catetere comunque per tempo in modo da

1. EVITARE ACCESSI VASCOLARI PER EMODIALISI (CVC)
2. FRR ANCORA SUFFICIENTE IN CASO DI INCONVENIENTI
3. SERENITÀ PER IL TRAINING 

Le indicazioni sul momento in cui iniziare le dialisi si sono rivelate imprecise per cui da un inizio per tempo inizialmente considerato ad un GFR di 15 ml/minuto (NKF-DOQI del 1997) la posizione attualmente dominante è quella di iniziare il trattamento dialitico ad un GFR di 6 ml/minuto ed al di sopra secondo le condizioni cliniche. Il frequente rifiuto del paziente ad iniziare la dialisi in condizioni asintomatiche porta spesso ad un posizionamento “last minute”.

D’altra parte non è raro posizionare cateteri in condizioni di emergenza che poi si risolvono lasciando il paziente portatore di un catetere non più necessario ma che richiedono lavaggi, cure, accessi in Centro e procurano disagio.

La tecnica di marsupializzazione secondo Moncrieff sembra essere il tentativo brillante di risolvere tali problemi anche se tale tecnica (Moncrieff – PDI 1993 [1] (full text)) è stata ideata allo scopo di ridurre il tasso di infezioni dell’ES e le peritoniti evitando la colonizzazione batterica precoce, garantendo l’immobilizzazione del catetere e proteggendolo dai traumatismi precoci.

In realtà gli studi iniziali non confermarono il vantaggio ipotizzato facendone però emergere altri, di tipo gestionale (De Alvaro – APD 1994 [4]) (Caruso – APD 1997 [5]) (Danielsson – PDI 2002 [6] (full text)) (Figura 3). Basti pensare che una recente survey condotta tra i rappresentanti di 42 Centri Dialisi di USA e Canada (Wallace – PDI 2016 [7]) mostri come il 76% dei Centri effettui almeno un lavaggio alla settimana prima di iniziare la dialisi.

Tuttavia negli anni sono emersi diversi problemi. Gli svantaggi e le complicanze documentate in letteratura sono infatti il rischio di inserzione futile, possibili complicanze precoci prima dell’estrusione, complicanze all’estrusione ed infine complicanze a lungo termine.

INSERZIONE FUTILE Le cause che rendono futile il posizionamento del acatetere peritoneale sono riportate in Figura 4. Riportato all’attenzione recentemente da Crabtree in realtà sembra essere riconducibile al GFR al quale il catetere viene posizionato. Infatti lo stesso Autore trova come il periodo di “sepoltura” del catetere sia direttamente proporzionale al GFR ma anche all’albuminemia, utilizzata in questo caso come indice surrogato di progressione (Crabtree – PDI 2015 [2]). Ad esempio in pazienti con eGFR ed albumina al momento del posizionamento rispettivamente >14,6 ml/min e >3,5 g/dl l’estrusione avveniva in media dopo 24,8 mesi mentre nei pazienti opposti (eGFR <14,6 ml/min e albuminemia <3,5 g/dl) il tempo medio di “sepoltura” era di 8,5 mesi. Stesso dato era riportato da Junejio nel 2008 (Juneio – PDI 2008 [8] (full text)) (Figura 4).

Nella nostra casistica per un posizionamento a GFR di 9,0 ml/min solo un caso si dimostrava realmente futile (2,0%).

COMPLICANZE PRECOCI PRE-ESTRUSIONE Per quanto riguarda le complicanze precoci l’ematoma sembra essere collegato all’utilizzo dell’eparina come ben dimostrato dal lavoro di Prischl (Prischl – APD 1997 [9] (full text) ) che riportava la formazione di un ematoma significativo in 12 di 26 pazienti. Il discomfort è più comune. Sempre Prischl lo riporta in 15 pazienti su 26: in 13 si risolveva entro 3 giorni (Prischl – APD 1997 [9] (full text)) mentre nella nostra casistica iniziale riguardava solo 3 pazienti su 31 anche se per la verità in 1 caso era tale da obbligare all’estrusione ed iniziare la dialisi. 

COMPLICANZE ALL’ESTRUSIONE Le complicanze all’estrusione, fondamentalmente riguardano l’occlusione od il malfunzionamento del catetere. In Figura 5 è riportato il risultato della nostra revisione sistematica della letteratura per quanto riguarda il malfunzionamento precoce del catetere: i cateteri persi sono il 5,0% di 984 cateteri posizionati alla Moncrieff, di cui quasi i 2/3 per occlusione.

Per le altre complicanze a breve termine, nei primi 4 mesi dall’estrusione Brum (Brum – NDT 2010 [10] (full text)) riporta una minor incidenza di ESI ma non di peritoniti confermando i risultati contradditori dei primi studi. 

COMPLICANZE A LUNGO TERMINE Se confrontati con quelle di altre tecniche di inserzione, le complicanze a lungo termine (sopravvivenza del catetere, peritoniti, ESI) non sembrano essere sostanzialmente differenti (Brum – NDT 2010 [10] (full text)) (Figura 6). Se poi vi sia una relazione tra incidenza di complicanze all’estrusione e durata della marsupializzazione i dati sono contradditori. Brown (Brown – NDT 2008 [11] (full text)) in 435 pazienti con catetere posizionato secondo Moncrieff di cui 349 estrusi, ripartiti in terzili di durata

(1° Terzile: 30±9 giorni (11-47); 2° Terzile: 84±24 giorni (48-133); 3° Terzile: 486±372 (134-2041) giorni) riscontra un significativamente minor numero di “primary failure” nel terzile intermedio (48-133 giorni) rispetto gli altri due terzili, inferiore e superiore, ed una sopravvivenza del catetere a lungo termine significativamente inferiore nel terzile più breve. Elhasson (Elhasson – NDT 2011 [12] (full text)) in un numero inferiore di pazienti (122 cateteri estrusi), sempre distinti in terzili di durata (1° Terzile: 2-34 giorni; 2° Terzile 34-53 giorni; 3° Terzile 53-788 giorni) non riscontra alcuna differenza di sopravvivenza anche se vi è da dire che i primi due terzili sono di durata molto breve rispetto quelli di Brown. 

UTILIZZO IN ITALIA E NEL MONDO Nel 2010 risultano posizionati 29 cateteri con tecnica di Moncrieff in 6 centri pari rispettivamente al 2,03% dei cateteri nel 2,7% dei Centri (Marinangeli – GIN 2013 [13]). Unico dato internazionale è quello della citata survey Nordamericana (Wallace – PDI 2016 [7])

CONCLUSIONI

Il numero di posizionamenti “futili” è trascurabile se il posizionamento è effettuato ad un valore di filtrato glomerulare inferiore a 10 ml/minuto e tenendo conto della velocità di progressione precedente.

La marsupializzazione secondo Moncrieff nella nostra esperienza conferma i noti vantaggi logistici con un basso tasso di complicanze.