La HITT (Heparin induced thrombocytopenia with thrombosis) è una condizione clinica associata a gravi morbidità e mortalità per trombosi ed embolia polmonare. I pazienti in emodialisi, essendo cronicamente esposti all’eparina, rappresentano una popolazione particolarmente a rischio. La gestione della HITT include la sospensione dell’eparina in tutte le sue forme e la somministrazione di alcuni farmaci anticoagulanti che possano limitare l’attivazione dei fenomeni pro-trombotici.
Descriviamo il caso di un uomo di 53 anni affetto da ipertensione arteriosa, diabete mellito, insufficienza renale cronica e fibrosi polmonare, giunto in Pronto Soccorso con insufficienza respiratoria da polmonite fungina e insufficienza renale acuta (creatinina 19,6 mg/dl, BUN 166 mg/dl) con necessità di trattamento emodialitico urgente.
L’anticoagulazione del circuito veniva effettuata con eparina sodica 3000 U.I. per sei trattamenti dopo i quali si riscontrava piastrinopenia severa isolata suggestiva di trombocitopenia indotta da eparina. In 15° giornata si manifestava trombosi venosa profonda all’ arto inferiore destro per cui previo posizionamento di filtro cavale, si iniziava terapia con bivalirudina ev (dose iniziale: 0.03 to 0.05 mg/kg/h) mantenendo il range terapeutico dell’INR PT tra 1.5 e 2.5, utilizzando Citralock™ 4% per chiusura del CVC.
La ricerca degli anticorpi anti-PF4 e lo studio della secrezione degli antigeni piastrinici sono risultati positivi. La conta piastrinica è progressivamente aumentata fino a superare stabilmente il valore di 150.000/mcl dopo 12 giorni dall’ultima dose di eparina sodica. Si iniziava poi terapia con warfarin, sospendendo la bivalirudina.
Nonostante esistano diverse strategie terapeutiche in corso di HITT, l’esperienza clinica e la scelta terapeutica nei pazienti in dialisi è molto limitata. Infatti gli anticoagulanti utilizzabili nella popolazione generale (es. fondaparinux) sono controindicati nei pazienti con IRC o in dialisi, mentre altri non sono disponibili in Italia. Il caso di HITT descritto rafforza l’evidenza che la bivalirudina a dosaggio congruo può rappresentare un’opzione terapeutica razionale nel soggetto dializzato.
