INTRODUZIONE

Nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica trattamento sostitutivo dialitico (HD), la diuresi residua con una VFG compreso tra i 5 e 10 ml/min/1.73 mq, rappresenta un fattore determinante sia per la migliore sopravvivenza ma anche motivo di somministrare ritmi dialitici meno frequenti. Tale tipo di trattamento combinato ad una dieta ipoproteica “ritagliata” sul paziente consente di effettuare una Infrequent Hemodialysis (IF). Dopo la dimostrazione inequivocabile di una diretta azione positiva della nutrizione ipoproteica sul declino della funzione, anche le alte concentrazioni di fosforo plasmatico si sono rivelate dannose nei pazienti in stadio CKD5/CKD5D [1]. Dal 1998 effettuiamo ai nostri pazienti pre-dialisi una severa selezione soprattutto mirata alla conservazione della funzione renale residua ed al controllo della compliance nutrizionale [2].

AIM

Abbiamo inserito i pazienti idonei in ritmo dialitico mono-settimanale (once-week-dialysis) in un programma denominato Combined Diet Dialysis Program (CDDP) [3]. Gli altri pazienti inseriti erano pazienti meno collaboranti o passati dal ritmo mono- al ritmo bisettimanale (BI-HD) Lo scopo era quello di valutare il balance fosforico in questi pazienti aggiungendo all’output dei fosfati tramite la HD ed il potere adsorbente dei comuni chelanti il fosforo anche il rilevamento della fosfaturia.

METODI

Il follow-up è stato condotto in 6 mesi. Al momento attuale su 145 pazienti in emodialisi il 12,4% era trattato con dialisi incrementale: 10 pazienti in CDDP con intake proteico prescritto medio di 0,6 gr/Kg/die/1,73 mq (CDDP) 5 M, 5 F, età media 64 + 13 anni, vintage dialitico 14 mesi) ed 8 in emodialisi bisettimanale (BI-HD: 4 M, 4 F, età media, vintage dialitico 18 mesi) con intake proteico medio prescritto di 0,8 g/Kg/die/1.73 mq. Per stabilire compliance e funzione renale residua (FRR) abbiamo effettuato tre raccolte settimanali di 24 ore il 2°, 4° e il giorno pre-dialisi nei pazienti in CDDP, e la raccolta nell’intervallo interdialitico più lungo nei pazienti in BI-HD. Le raccolte urine valutate sono state 92 nei pazienti in CDDP e 41 nei pazienti in emodialisi bisettimanale. La cinetica dell’urea nei pazienti in CDDP è stata calcolata secondo la classica formula di Maroni e Mitch [4] (tab.1). Infine abbiamo ipotizzato anche il balance proteico in pazienti in emodialisi standard bicarbonato trisettimanale.

tab.1. medie dei valori riscontrati nel follw-up di 6 mesi

Considerando: un intake medio di 1.000 in BI-HD) ed 800 in CDDP mg/die di fosfati, un’efficacia media dei fosfochelanti a livello enterico del -35%% [5], una sottrazione dialitica di fosfati pari a 2,4 g/sessione [6].

In BI-H la quota di fosfato urinario non è stata considerata il giorno dell’HD ed il giorno successivo (oligoanuria); in CDDP non è stata considerata la fosfaturia il giorno dell’HD ed il giorno successivo (oligoanuria) (Tabella 2).

tab.2: Balance settimanale dei fosfati nei diversi ritmi dialitici.

CONCLUSIONI

In ambedue i trattamenti emodialitici infrequenti si è ulteriormente dimostrato sicurezza e buon controllo dello stato metabolico-nutrizionale e del metabolismo minerale: vi è un discreto controllo del PTH, calcemia, fosforemia, buona tenuta delle clearances, discreta compliance dietetica.

Poiché lo scarso controllo dei fosfati è ormai ben noto produrre un impatto importante sia sul deterioramento della RKF e sia sulla frequenza di effetti anche severi sull’apparato cardiovascolare, la dialisi infrequente, dimostrando un bilancio fosforico settimanale negativo o in pareggio, potrebbe essere considerato una valida terapia sostitutiva “bridge” anche di lunga durata che spiegherebbe la migliore sopravvivenza rispetto ai pazienti in emodialisi convenzionale tri-settimanale [7].

BIBLIOGRAFIA

1. Neves KR, Graciolli FG, dos Reis LM, Pasqualucci CA, Moysés RM, Jorgetti V. Adverse effects of hyperphosphatemia on myocardial hypertrophy, renal function, and bone in rats with renal failure. Kidney Int. 2004 Dec;66(6):2237-44.

2. Caria S, Cupisti A, Sau G, Bolasco P. The incremental treatment of ESRD: a low-protein diet combined with weekly hemodialysis may be beneficial for selected patients. BMC Nephrol. 2014 Oct 29;15:172

3. Bolasco P, Caria S, Egidi MF, Cupisti A.Incremental approach to hemodialysis: twice a week, or once weekly hemodialysis combined with low-protein low-phosphorus diet?.G Ital Nefrol. 2015 Nov-Dec;32(6).

4. Maroni BJ, Steinman TI, Mitch WE. A method for estimating nitrogen intake of patients with chronic renal failure. Kidney Int. 1985 Jan;27(1):58-65. 

5. Sherman RA, Mehta O. Phosphorus and Potassium. Content of Enhanced Meat and Poultry Products: Implications for Patients Who Receive Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2009.

6. Lornoy W, De Meester J, Becaus I, Billiouw JM, Van Malderen PA, Van Pottelberge M. Impact of convective flow on phosphorus removal in maintenance hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2006;16(1): 47–53.

7. Bolasco P, Cupisti A, Locatelli F, Caria S, Kalantar-Zadeh K. Dietary Management of Incremental Transition to Dialysis Therapy: Once-Weekly Hemodialysis Combined With Low-Protein Diet. J Ren Nutr. 2016 Feb 28.