Razionale

Nel paziente emodializzato l’anemia è una condizione molto frequente. La terapia con ferro, per os oppure endovena (ev), in associazione all’eritropoietina (EPO) costituiscono i principali strumenti per la correzione dello stato anemico. Michael, Beckie, Coyne, Daniel W, Fishbane, Steven et al (2002). [1] (full text)

La nota informativa AIFA del 25 ottobre 2013, in seguito alla segnalazione in Europa di reazioni gravi o fatali dopo somministrazione di ferro ev in pazienti non dializzati, ne limitava drasticamente l’uso nei Centri di Dialisi in cui non è sempre disponibile immediatamente personale in grado di gestire reazioni anafilattiche/anafilattoidi e se non presenti apparecchiature di rianimazione. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), Nota Informativa Importante su medicinali contenenti ferro (25/10/2013), [2]

Per tale ragione si è resa necessaria la ricerca di forme alternative di supplementazione marziale rispetto alla somministrazione di ferro ev. Abbiamo deciso di provare ad utilizzare il ferro liposomiale, a base di pirofosfato ferrico veicolato all'interno di una membrana fosfolipidica, per la sua migliore tollerabilità gastrointestinale rispetto ad altre formulazioni di ferro orale. Tale particolare preparazione orale di ferro è stata somministrata nei pazienti del nostro Centro Dialisi al termine della seduta dialitica al posto del ferro gluconato e.v. Visciano B, Nazzaro P, Tarantino G et al. 2013 . [3]

In questo lavoro presentiamo i risultati della nostra esperienza condotta per un periodo di 9 mesi.

Casistica e metodi

Fase 1 (ferro liposomiale a dosi incrementali): durata 3 mesi - Dalla nostra popolazione di 110 emodializzati, 8 sono stati esclusi per rifiuto al consenso o per problemi clinici. I 102 pazienti inclusi hanno ricevuto dosi crescenti di ferro liposomiale (media da 36 a 57 mg) al termine delle 3 sedute dialitiche settimanali. La comparsa di intolleranza gastrointestinale o il peggioramento dell’anemia hanno indotto a sospendere il ferro liposomiale in 19 pazienti (18.6%). Durante il trimestre è stato valutato mensilmente l’andamento di Hb, sideremia, ferritinemia, consumo di eritropoietina.

Fase 2 (ferro gluconato e.v.): durata 3 mesi - Terminata la Fase 1, i pazienti sono stati ritrattati con ferro gluconato e.v. per 3 mesi, per normalizzare adeguatamente le scorte marziali.

Fase 3 (ferro liposomiale a dosi massimali): durata 3 mesi – Di 83 pazienti precedentemente trattati, 2 sono stati esclusi per problemi clinici. Gli 81 pazienti inclusi nello studio hanno ricevuto 90 mg di ferro liposomiale per os (3 cps) al termine delle 3 sedute settimanali. La comparsa di intolleranza gastrointestinale o il peggioramento dell’anemia hanno costretto 16 pazienti (19.7%) ad interrompere l’assunzione di ferro liposomiale. Durante il trimestre è stato valutato mensilmente l’andamento di Hb, sideremia, ferritinemia, consumo di eritropoietina.

I livelli ottimali dei parametri di assetto marziale sono stati valutati in base alle linee guida KDOQI. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease( 2012). [4]

Risultati

Fase 1 – Dopo 3 mesi di trattamento con ferro liposomiale a dose incrementale i pazienti “fuori target” sono variati come segue: Hb < 10 gr/dl da 12% al 17% dei pazienti (P<0.05), ferritinemia < 50 ng/ml da 3% a 33% (P<0.05). La dose media di eritropoietina è passata da 8.590 a 9.960 unità/settimana, con necessità di aumento nel 35% dei pazienti (n.s.). I pazienti che, nei 3 mesi di terapia, hanno mantenuto Hb >10 gr/dl, ferritina > 50 ng/ml e dosi invariate (o ridotte) di eritropoietina sono stati 31 (37%).

Fase 2 – Il ritorno al ferro gluconato e.v. ha consentito di ripristinare scorte marziali adeguate: : Hb>10 gr/dl nel 91% dei pz, ferritina >50 ng/ml nel 92% dei pz, saturazione transferrina >20% nel 56% dei pazienti.

Fase 3 - Dopo 3 mesi di trattamento con ferro liposomiale a dose massimale i pazienti “fuori target” sono variati come segue: Hb < 10 gr/dl da 10 a 16% dei pazienti (n.s), ferritinemia < 50 ng/ml da 7% a 47% (p<0.01), saturazione della transferrina < 20% da 44% a 62% (n.s). La dose media di eritropoietina è passata da 9.650 a 11.000 unità/settimana, con necessità di aumento nel 40% dei pazienti (n.s). I pazienti che, nei 3 mesi di terapia, hanno mantenuto Hb >10 gr/dl, ferritina > 50 ng/ml e dosi invariate (o ridotte) di eritropoietina sono stati 23 pazienti (36 %). I livelli di ferritina maggiori di 300 sono risultati predittivi di risposta al ferro liposomiale.

Conclusioni

Il ferro liposomiale, somministrato per os al termine della seduta dialitica, è risultato efficace nel breve termine (Hb>10 gr/dl, ferritina >100 ng/ml, percentuale di saturazione transferrina >20%) in circa un terzo dei pazienti. Nella restante parte della coorte si è osservato un aumento delle dosi settimanali di EPO. Pertanto, il ferro liposomiale orale sembra una valida alternativa al ferro e.v. solo in una piccola parte degli emodializzati, almeno in un periodo di follow-up di 9 mesi. Tale efficacia è condizionata da un assetto marziale di partenza ottimale, che potrebbe non mantenersi tale su un periodo di follow-up più lungo.