SATURAZIONE VENOSA CENTRALE: L’EMODINAMICA IN SALA DIALISI

La percentuale di saturazione in ossigeno (O₂) dell'emoglobina nel sangue venoso centrale (SvcO₂) è una misura della quantità di O₂ che ritorna al cuore destro non essendo stata utilizzata dai tessuti. Tale parametro può essere agevolmente misurato eseguendo l’emogasanalisi di un campione ematico prelevato da un catetere venoso centrale (CVC) la cui punta sia posizionata alla giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro. Essendo campionabile con minima invasività, la SvcO₂ viene comunemente utilizzata come surrogato della saturazione del sangue venoso refluo da tutti i distretti corporei, presente in arteria polmonare. Infatti, seppur non del tutto intercambiabili, i due parametri sono strettamente correlati. Essi riflettono l’adeguatezza dell’apporto di O₂ ai tessuti rispetto alle reali esigenze e, poiché questa è funzione sia del contenuto arterioso di O₂ sia della gettata sistolica (Figura 1), tali indici assumono il significato di parametri emodinamici (Vincent JL - 2015 [1] (full text); Waley KR - 2011 [2]); per tale motivo l’opportunità diagnostica fornita dall'emogasanalisi di un campione ematico prelevato da un CVC è stata definita “finestra sulla perfusione” (Marano M - 2013 [3]).

In condizioni fisiologiche i ¾ dell’ossigeno trasportato dal sangue arterioso non vengono utilizzati a livello tessutale e quindi nel cuore destro la SvcO₂ di norma è 75% (Figura 2). Un valore di SvcO₂ pari o superiore al 70% è associato ad un aumento della sopravvivenza nei pazienti dei reparti di terapia intensiva, pertanto rappresenta un target terapeutico da perseguire con gli sforzi rianimatori.

Nei pazienti in emodialisi la SvcO₂ può rappresentare un marker di stress cardiocircolatorio indotto dalla dialisi (Harrison LE - 2014 [4] McIntyre C - 2016 [5]) ed il suo monitoraggio può consentire di individuare precocemente il deterioramento emodinamico che precede l’ipotensione arteriosa intradialitica (Mancini E - 2016 [6]). Tuttavia in questi pazienti, la SvcO₂ potrebbe essere di norma già ridotta rispetto alla popolazione generale poiché sono frequenti le condizioni in grado di ridurre l’apporto di O₂ (anemia, desaturazione arteriosa, riduzione della frazione di eiezione) o di aumentarne il suo consumo. Infatti nei pochi report presenti in letteratura (Figura 3) la SvcO₂ nei pazienti dializzati è compresa tra 50% e 60% (Cordtz J - 2008 [7],Perazzini C - 2013 [8], (Harrison LE - 2014 [4]; Campos I - 2016 [9] (full text)).

Scopo del presente lavoro è di individuare il range di valori di SvcO₂ da considerarsi “attesi” o “normali” in pazienti emodializzati in fase di stabilità clinica ed in assenza di eventi clinici acuti. 

CASISTICA E METODI

Per selezionare una coorte di emodializzati cronici in fase di stabilità clinica sono stati valutati tutti i pazienti afferenti nel mese di marzo 2016 agli ambulatori di emodialisi "CIMASA" (Clinica Maria Rosaria, Pompei, Napoli), “San Giorgio” (di San Giorgio a Cremano e di Torre del Greco, Napoli) e “Centro Azzurro” (Torre Annunziata, Napoli) portatori di catetere tunnellizzato in una vena giugulare interna (il cui corretto posizionamento della punta era stato di prassi confermato con esame radiografico). Dopo l’esclusione dei pazienti con patologie in fase acuta o sottoposti a ricovero nei tre mesi precedenti, previo consenso scritto, è stato selezionato un campione di 81 pazienti; a ciascuno, prima del programmato trattamento emodialitico, è stato eseguito prelievo ematico dalla linea venosa del CVC per l’esecuzione di un’emogasanalisi effettuata in ciascun ambulatorio con l’ausilio dell’analizzatore Osmetech OPTI^TM CCA-TS (Osmetech, Roswell, GA 30076 USA e distribuito da Voden Medical Instruments S.r.l, 20030 Seveso, Milano), strumento concepito per la diagnostica presso i point-of-care, auto-calibrante e virtualmente privo di manutenzione. Oltre alla SvcO₂ (misurata nel range 60-100% ed invece calcolata quando inferiore al 60%) in ogni campione venivano determinate le pressioni parziali di ossigeno (pO₂) e di anidride carbonica (pCO₂) ed i principali elementi dell’equilibrio acido-base. Di ogni parametro è stato calcolato il valore medio (±DS) e l’intervallo di confidenza al 95%. Per la SvcO₂ sono state inoltre calcolate la mediana ed il range interquartile. E’ stato infine considerato “normale” o “atteso” l’intervallo di valori di SvcO₂ compreso tra i centili 2,5 e 97,5.

Dalle cartelle cliniche informatizzate venivano acquisiti dati anamnestici e clinici e, se eseguita negli ultimi tre mesi, anche il referto di un'emogasanalisi arteriosa da cui veniva calcolato, tra l’altro, il contenuto totale di O₂ nel sangue arterioso (CtO₂= SaO₂*1,34*Hb + α* pO₂ /P_ATM*100; con α=0,023 e P_ATM = 760 mmHg ). Infine dal più recente esame ecocardiografico veniva acquisita la frazione di eiezione (FE), di questa è stata calcolata la mediana ed il range interquartile.

Il confronto tra medie è stato eseguito utilizzando il test del t di Student a due code ed è stata considerata significativa una p<0,05.

RISULTATI E DISCUSSIONE

La coorte oggetto di studio è rappresentata da 81 pazienti (47 di genere maschile) con età media di 73,7 ±14,2 anni in trattamento emodialitico da 42,4 ± 60,7 mesi. Nel 34,6% dei pazienti la nefropatia era secondaria a diabete mellito, nel 16 % ad ipertensione arteriosa, nel 9,9% erano presenti cause urologiche. Altre diagnosi erano formulate nel 16% dei casi e nei restanti 23,5% l’etiopatogenesi era sconosciuta. La funzione sistolica ventricolare sinistra era nel complesso conservata (FE mediana 55%, range interquartile 50-60%), ma in 24 pazienti (29,6%) la FE era ≤50%. Nel complesso questa coorte sembra rappresentativa della moderna popolazione dialitica (USRDS - 2015) [10]. I valori medi (±DS) dei principali parametri dell'emogasanalisi arteriosa, disponibile in 40 pazienti, mostravano una lieve acidosi metabolica ben compensata (pH 7,388±0,052; pCO₂ 36,4±3,4 mmHg; HCO₃ 21,6±2,6 mmol/l) ed una normale ossigenazione (pO₂ 85,9±11,9 mmHg; SO₂ 95,4±2,7%). Tuttavia in conseguenza del lieve stato anemico (Hb 10,7±1,4 g/dl) il contenuto totale di O₂ nel sangue arterioso, uno dei determinanti della SvcO₂, era sensibilmente ridotto: CtO₂= 14.02 ± 1.9 ml di O₂ per 100 ml di sangue (valore normale 20.4 ml di O₂). Tale riduzione rappresenta il presupposto teorico per il riscontro di valori inferiori di SvcO₂ nella popolazione dialitica in assenza di patologie acute. I risultati dell’emogasanalisi eseguita su campioni di sangue prelevati da CVC sono riportati nella tabella 1 e rappresentati in figura 4 e figura 5.

TABELLA 1 EMOGASANALISI DA CATETERE VENOSO CENTRALE

La mediana della SvcO₂ è risultata 67% ed il range interquartile 62% – 70%, pertanto i ¾ dei pazienti dializzati clinicamente stabili presentano valori di SvcO₂ <70% altrimenti considerati francamente patologici. Tale soglia, pertanto, non può avere nei pazienti dializzati lo stesso significato clinico valido per la popolazione generale.

L’ambito di valori di SvcO₂ che può considerarsi “normale” o “atteso” in questa popolazione (rappresentato dai valori compresi tra i centili 2,5 e 97,5) è 56% - 81,1%.

In questo dataset, verosimilmente per il numero contenuto di dati, la SvcO₂ non è risultata correlata in modo statisticamente significativo né con la SO₂ arteriosa né con la concentrazione di emoglobina. Come mostrato in Figura 6, nei 48 pazienti con FE inferiore o uguale al valore mediano la SvcO₂ è significativamente ridotta rispetto a quella dei pazienti con FE superiore (65,7±7,4 vs 68,7±5,8; p=0.046). Tale differenza resta statisticamente significativa anche confrontando i 24 pazienti con FE≤ 50% rispetto ai 57 pazienti con FE> 50% (64,2±6,2 vs 67,9±7,0; p=0.04).

L'esiguo numero di campioni rappresenta certamente un limite di questo studio, tuttavia deve essere sottolineato che i dati presenti in letteratura sulla SvcO₂ nei pazienti in dialisi sono estremamente limitati: essi complessivamente non raggiungono la numerosità dei campioni qui analizzati. Un altro limite di questo studio è rappresentato dalla posizione della punta del CVC, la cui precisa localizzazione, all’interno o solo in prossimità della cavità atriale destra, non è nota. Infine un bias è rappresentato dalla possibile presenza di una fistola artero-venosa che potrebbe convogliare sangue con più elevata SO₂ verso l’atrio destro. Tale eventualità è stata già descritta in letteratura (Wemple M - 2012 [11] (full text)) e, in una analisi a posteriori della presente casistica, è risultata presente in 3 dei 4 pazienti con SvcO₂ ≥ 80% 

CONCLUSIONI

Valori di SvcO₂<70%, considerati decisamente patologici nella popolazione normale e nei pazienti critici della terapia intensiva, sono invece di comune riscontro nei pazienti dializzati cronici in fase di stabilità clinica. I risultati di questo studio suggeriscono come valore di riferimento della SvcO₂ in questa popolazione l'ambito compreso tra 56 e 81%.