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Emodialisi

Nuovi devices in titanio per accessi vascolari "difficili": reale utilità nella pratica clinica?

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BACKGROUND

Le fistole arterovenose (FAV) su vasi nativi rappresentano il gold standard degli accessi vascolari per emodialisi, per i seguenti motivi:

- Minore rischio di infezione rispetto ai cateteri venosi centrali (CVC) ed alle FAV protesiche

- Minore rischio di trombosi rispetto ai CVC ed alle FAV protesiche

- Milglior flusso sangue (Qb) rispetto ai CVC, con conseguente maggiore efficienza dialitica

- Maggiore durata nel tempo 

- Minori costi gestionali

Tuttavia l'accrescersi nella popolazione generale del numero di anziani con multiple comorbidità (soprattutto vascolari) e di individui in sovrappeso o obesi può rendere difficoltoso - in caso di malattia renale cronica end stage - il confezionamento di FAV adeguate in questi pazienti.

Spesso in questi casi si deve ricorrere al posizionamento di CVC a permanenza, oppure - nell'ipotesi in cui la FAV sia stata comunque confezionata, ma non si dimostri efficiente o approcciabile - alla necessità di manovre di radiologia interventistica o revisioni chirurgiche.

Negli Stati Uniti è riportato un tasso di necessità di revisione chirurgica di FAV neoconfezionate per renderle adeguate a consentire il trattamento dialitico di quasi il 40%. Verosimilmente nelle nostre realtà tale dato è inferiore, ma comunque non trascurabile, in particolare nelle popolazioni sopracitate. 

Le problematiche correlate alle FAV "difficili" causano un uso prolungato dei CVC temporanei, con conseguenti infezioni CVC-related, aumento della durata dell'ospedalizzazione, dialisi inefficienti, disagio per il paziente, aumento delle possibili complicanze correlate alla permanenza in ospedale (infezioni nosocomiali, rischio di trombosi venose profonde da allettamento...), potenziali complicanze di tipo chirurgico vascolare agli individui eventualmente candidabili al trapianto renale (se incannulamento venoso femorale, peraltro sede spesso approcciata in questi casi per il posizionamento di un CVC temporaneo). 

Sono stati pertanto sviluppati device per facilitare la venipuntura guidata - ed in particolare la venipuntura con tecnica "buttonhole" - con lo scopo di tentare di migliorare l'approccio a FAV ritenute difficilmente incannulabili, e possibilmente ridurre il ricorso all'utilizzo dei CVC a permanenza.

Uno di questi dispositivi è il Vital Access VWING, sviluppato negli Stati Uniti; si tratta di un device in titanio sottocutaneo di diverse dimensioni (adattabili alle caratteristiche del paziente e della FAV) che viene suturato alla parete superiore della FAV e funge da guida per l'incannulamento vascolare. (Figura 1)

Esso viene proposto come di potenziale interesse in particolare nei seguenti casi:

- FAV che non rientrano nelle LG KDOQI per eccessiva profondità (maggiore di 6 mm)

- FAV con segmenti approcciabili "corti", che rendono quindi difficile operare una rotazione dei siti di venipuntura

- FAV con presenza di aneurismi a rischio di ulteriore danneggiamento

L'utilizzo del device in questione parrebbe anche ridurre l'incidenza di infezioni rispetto alla venipuntura "classica" con tecnica buttonhole, oltre che rispetto ai CVC (Figura 2).

STUDI CLINICI IN LETTERATURA

Nel 2014 è stato pubblicato su Journal of Vascular Surgery un trial multicentrico americano (SAVE study) su 11 centri e 54 pazienti (con FAV mature, profonde da 6 a 15 mm, con multipli tentativi di incannulamento falliti).

Sono stati impiantati 82 VWING device; mediante il dispositivo è stato possibile incannulare con successo il 96% dei pazienti, con un tasso di infezione dello 0.04 per pz/anno. Un device è stato rimosso per sovrainfezione. La sopravvivenza delle FAV a 6 mesi è stata del 100%. 

Una successiva estensione dello studio a 18 mesi ha dimostrato 91% FAV funzionanti a 18 mesi, assenza di sviluppo di aneurismi e tasso di infezioni molto basso (0.018/pz/anno).

CASE REPORT

Paziente maschio di 77 anni, diabetico, con vasculopatia polidistrettuale, portatore di ureterocutaneoileostomia sec. Bricker dopo cistectomia radicale e monorene chirurgico per neoplasia, successiva IRC end stage con necessità di avvio dialisi.

È stato inizialmente tentato il confezionamento di una FAV prossimale su vasi nativi a livello dell'arto superiore dx, risultata però non funzionante. Il patrimonio vascolare nelle altre sedi era esiguo, pertanto il paziente è stato inviato all'attenzione del chirurgo vascolare.

È stata quindi confezionata una FAV brachiobasilica dx, e programmato un successivo intervento di superficializzazione della vena basilica. Tuttavia - viste le esperienze positive in letteratura con i suddetti device - si è deciso di evitare l'intervento di superficializzazione della vena basilica, posizionando invece (con una invasività minima dal pdv chirurgico) due device in titanio VWING sulla vena basilica stessa, per consentirne la venipuntura diretta.

Dal punto di vista nefrologico, contrariamente a quanto segnalato in letteratura, nel nostro caso si sono verificate le seguenti problematiche:

- presenza tessuto sottocutaneo lasso nel tratto prossimale della vena in corrispondenza del device di inserzione dell'ago venoso, con difficoltà creazione tunnel per puntura buttonhole

- insorgenza di infezione in fase iniziale, con necessità di antibioticoterapia protratta per os

venipuntura talvolta difficoltosa con aghi smussi per impossibilità di penetrazione nella parete vascolare e talvolta reperimento di coaguli (problematica risolta con ricorso nuovamente ad ago tagliente per alcune venipunture allo scopo di ricreare il tunnel, e/o ricorso ad aghi prerimepiti con soluzione fisologica) NB tale problematica appare nota al produttore del device, che inserisce tali consigli in una apposita "troubleshooting guide" (Figura 3)

L'incannulamento attualmente risulta discretamente agevole, anche se con necessità di adeguato training dell'operatore che si approccia alla FAV per comprendere il funzionamento del device ed apprendere la tecnica di venipuntura.

CONCLUSIONI

I device come il VWING costituiscono una possibilità promettente per consentire l'approccio efficace a FAV altrimenti non incannulabili, ma con limiti che non vanno trascurati:

- intervallo piuttosto lungo prima di poter avere un utilizzo agevole

- necessità operatore adeguatamente istruito

- difficoltà a recarsi in vacanza

- problematica della determinazione "a priori", prima dell'effettivo utilizzo della FAV, dei siti di venipuntura sulla vena (poichè non è possibile sapere con certezza se la poszione degli aghi sarà adeguata ad es. ad avere un ricircolo sufficientemente basso)

BIBLIOGRAFIA

- Jennings et al. Journal Vasc Surgery, 2014 May 13

- Hill et al, J Vasc Access 2013;14:164–169

- Vaux et al, Am J Kidney Dis. 2013;62:81–88

release  1
pubblicata il  01 ottobre 2016 
da Vigotti FN*, Bilucaglia D*, Santi S*, Dolla C*, Martina G*, Agostinucci A°, Savoldi S*
(*Nefrologia e Dialisi A/B, Ospedale di Chivasso (TO), ASL TO4; °Chirurgia Vascolare, Ospedale San Giovanni Bosco, ASL TO2)
Parole chiave: accessi vascolari, emodialisi
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