L’insufficienza renale acuta (IRA) dopo trapianto di fegato (LTx) è una complicanza grave e frequente con necessità di terapia sostitutiva della funzione renale continua (CRRT) nel 10-30% dei casi.
In questi pazienti il rischio emorragico è molto elevato: sebbene le KDIGO indichino l’uso del citrato come anticoagulante di prima scelta nella CRRT a prescidere dal rischio emorragico (Efficacy and safety of regional citrate anticoagulation in liver transplant patients requiring post-operative renal replacement therapy. Saner FH1, Treckmann JW, Geis A, Lösch C, Witzke O, Canbay A, Herget-Rosenthal S, Kribben A, Paul A, Feldkamp T. Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27(4):1651-7 [1] (full text)), l’uso dell’anticoagulazione locoregionale con citrato (RAC) nei pazienti con insufficienza epatica o trapianto epatico è ancora oggetto di dibattito a causa del potenziale rischio di accumulo di citrato legato alla ridotta clearance epatica (Efficacy and safety of regional citrate anticoagulation in liver transplant patients requiring post-operative renal replacement therapy. Saner FH1, Treckmann JW, Geis A, Lösch C, Witzke O, Canbay A, Herget-Rosenthal S, Kribben A, Paul A, Feldkamp T. Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27(4):1651-7 [1];Regional citrate anticoagulation in patients with liver failure--time for a rethink? [2] (full text)).
Valutare la sicurezza e l’efficenza del citrato come anticoagulante loco-regionale nella terapia sostitutiva continua della funzione renale (CRRT) per l’insufficienza renale acuta (IRA) conseguente ad intervento di trapianto epatico.
È stata condotta un’analisi retrospettiva in pazienti con IRA insorta successivamente a trapianto epatico, sottoposti a CRRT con anticoagulazione locoregionale con citrato. Sono stati esclusi dallo studio pazienti con indici di funzionalità epatica superiori al doppio dei range di norma. Sono stati reclutati 5 pazienti da gennaio a dicembre 2015.
Tutti i pazienti sono stati trattati con CVVHDF usando un Monitor Prismaflex, filtri AN69.
L'anticoagulazione è stata eseguita con soluzione di trisodio citrato alla concentrazione di 18 mmol/l (concentrazione media 3 mmol/L; range 2,5 – 3 mmol/L).
L’eziologia dell’IRA nei nostri pazienti è descritta nella Figura 1.
Tutti i pazienti hanno sviluppato IRA nell’immediato post-operatorio (mediana di 1 giorno; range 1-26 giorni). In un paziente l’indicazione alla CRRT era la sepsi, negli altri oligo-anuria e fluid overload. Tutti i pazienti hanno recuperato la funzione renale, uno è deceduto per altre cause.
3 pazienti hanno iniziato CRRT con eparina poi shiftati a citrato per ripetute coagulazioni del circuito. Al contrario nessun trattamento con citrato è stato interrotto anticipatamente per la stessa causa (Figura 2).
Nessun paziente ha sviluppato complicanze correlate alla tossicità da citrato e/o alterazioni dell’emogasanalisi.
I nostril risultati, anche se ottenuti su un piccolo gruppo di pazienti, evidenziano come l’uso del citrato in CRRT nell’immediato Ltx possa essere considerate sicuro ed efficace in selezionati pazienti (Regional citrate anticoagulation in patients with liver failure--time for a rethink? [2],Citrate: a different mental approach to extracorporeal circuit anticoagulation [3]).
[1] Saner FH, Treckmann JW, Geis A et al. Efficacy and safety of regional citrate anticoagulation in liver transplant patients requiring post-operative renal replacement therapy. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2012 Apr;27(4):1651-7 (full text)
[2] Patel S, Wendon J Regional citrate anticoagulation in patients with liver failure--time for a rethink? Critical care (London, England) 2012 Sep 17;16(5):153 (full text)
[3] Mariano F [Citrate: a different mental approach to extracorporeal circuit anticoagulation]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2012 Jan-Feb;29(1):27-32
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