La HITT (Heparin induced thrombocytopenia with thrombosis) è una condizione clinica che si può manifestare in corso di infezioni, spesso associata a grave morbidità e mortalità per trombosi ed embolia polmonare. Si manifesta in circa il 5% dei pazienti esposti all’eparina indipendentemente dal tipo, dalla dose e dal metodo di somministrazione. I pazienti in emodialisi, essendo cronicamente esposti all’eparina, rappresentano una popolazione particolarmente a rischio con un’incidenza variabile tra l’1 e il 12%. La gestione della HITT include la sospensione dell’eparina in tutte le sue forme e la somministrazione di alcuni farmaci anticoagulanti che possano limitare l’attivazione dei fenomeni pro-trombotici.
Uomo di 53 anni affetto da ipertensione arteriosa, diabete mellito, insufficienza renale cronica e fibrosi polmonare da silicosi, giunto in Pronto Soccorso con insufficienza respiratoria associata a febbre per cui eseguiva una TC-torace che evidenziava numerose aree a “vetro smerigliato” con distribuzione a carta geografica in entrambi i campi polmonari e due lesioni parcellari consolidative con halo sign perilesionale. L’esame colturale dell’espettorato risultava positivo per Aspergillo fumigatus e Candida Albicans per cui iniziava terapia specifica. Presentava inoltre insufficienza renale acuta su cronica (creatinina 19,6 mg/dl, BUN 166 mg/dl) con grave acidosi metabolica per cui veniva avviato trattamento emodialitico urgente.
L’anticoagulazione del circuito veniva effettuata con eparina sodica 3000 U.I./HD. Dopo i primi 6 trattamenti, si riscontrava piastrinopenia severa isolata suggestiva di trombocitopenia indotta da eparina (heparin-induced thrombocytopenia, HIT). In 15° giornata si riscontrava inoltre trombosi venosa profonda all’arto inferiore destro. Il quadro clinico faceva porre diagnosi di HITT (heparin-induced thrombocytopenia and throbosis) per cui venivano sospese tutte le forme di eparina e, previo posizionamento di filtro cavale, si iniziava terapia con bivalirudina ev (dose iniziale: da 0.03 a 0.05 mg/kg/h) mantenendo il range terapeutico dell’INR PT tra 1.5 e 2.5 e per la chiusura del CVC si utilizzava Citralock 4%™.
La diagnosi clinica veniva confermata dalla ricerca degli anticorpi anti-PF4 e dallo studio della secrezione degli antigeni piastrinici che risultavano positivi. La conta piastrinica è progressivamente aumentata fino a superare stabilmente il valore di 150.000/mcl dopo 12 giorni dall’ultima dose di eparina sodica. Si iniziava pertanto terapia con warfarin, sospendendo gradualmente la bivalirudina.
Sono state descritte diverse strategie terapeutiche in corso di HITT ma l’esperienza clinica e la scelta terapeutica nei pazienti in dialisi è molto limitata. Gli anticoagulanti utilizzabili nella popolazione generale (es. fondaparinux) sono controindicati nei pazienti con IRC o in dialisi, mentre altri non sono disponibili in Italia. La bivalirudina è un farmaco di seconda scelta per il trattamento della HITT, tuttavia il caso qui descritto rafforza l’evidenza che questo farmaco a dosaggio ridotto può rappresentare un’opzione terapeutica razionale nel soggetto dializzato.
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