L’incremento delle troponine cardiache (cTn) è indicativo di danno miocardico ed è essenziale per la diagnosi di infarto miocardico acuto (Fig. 1). Alcuni studi hanno dimostrato che le cTn risultano elevate nel 5-18% dei pazienti asintomatici affetti da insufficienza renale cronica, ma il significato di tale aumento non è ancora stato chiarito [Apple FS] [1] (full text). In pazienti asintomatici in emodialisi (HD) cronica elevati livelli di cTn misurata con metodiche di vecchia generazione sono correlati con un rischio maggiore di eventi cardiovascolari (CV) e di mortalità per tutte le cause [Khan NA] [2] (full text), ma solo in pochi studi sono state dosate le cTn ad elevata sensibilità (hs-cTnI) in questa popolazione [Hassan NC [3] [3] (full text), Wolley M [4]]. Non c’è accordo sul ruolo dell’emodialisi nella fluttuazione dei livelli degli enzimi cardiaci: secondo alcuni studi le cTnI non subiscono variazioni durante HD [Turn A [5]], in altri si riducono dopo HD ad alto flusso [Lippi G] [6]; altri autori hanno riscontrato un aumento post-HD per lisi dei miocardiociti [Wayand D [7] [7] (full text)]. Importante rimane il ruolo della ridotta clearence renale, infatti è stato dimostrato che le cTn si riducono dopo il trapianto renale [Keddis MT[8] [8] (full text)]. Scopo di questo studio è stato quello di valutare i livelli di hs-cTnI nella nostra popolazione di pazienti in HD cronica, considerando che un dosaggio per cTn si definisce ad elevata sensibilità quando presenta un coefficiente di variazione (cv) <10% al 99° percentile dei valori di una popolazione normale [Apple FS [9] (full text)].
Sono stati arruolati 49 pazienti in HD cronica intermittente da più di 3 mesi, asintomatici per angor e in assenza di storia di sindrome coronarica acuta nei 2 mesi precedenti ciascuna osservazione. I prelievi ematici sono stati eseguiti nel giorno dell’intervallo interdialitico più lungo prima della seduta dialitica al tempo 0 (T0), dopo 3 mesi (T1) e dopo 9 mesi (T2) e comprendevano: hs-cTnI (dosata su piattaforma Abbot Architect con limite di rilevamento pari a 1.2 ng/L, cv al 99° percentile pari a 5.6%), cTnI (Beckman Access, metodica di vecchia generazione con limite di rilevamento pari a 0,01 μg/L e cv al 99° percentile 14% ), BNP (brain natriuretic peptide), emocromo, calcio, fosforo, paratormone. Sono state inoltre valutate le variabili demografico-anamnestiche, dialitiche ed ecocardiografiche della popolazione in esame. Dei 49 pazienti arruolati che hanno eseguito il T0, 40 hanno raggiunto il T1 e 34 il T2. Sono usciti dallo studio 6 pz per decesso, 2 per trapianto e 7 che non rispettavano più i criteri di arruolamento. Per tutta la durata dello studio e per i successivi 6 mesi per i pazienti che hanno completato il T2 è stato registrato il numero di eventi cardiovascolari.
Al T0 (49 pz) abbiamo osservato 14 positività di hs-cTnI vs 4 di c-TnI (28,57% vs 8,1%), al T1 (40 pz) 16 vs 3 (40% vs 7.5%), al T2 (34 pz) 9 vs 0 (26.4% vs 0%) [Fig.2]. Durante il periodo di osservazione si sono verificati 10 eventi cardiovascolari totali, di cui 8 in pazienti hs-cTNI positivi e che in 3 casi hanno portato a decesso. I livelli di hs-cTnI sono predittivi per eventi cardiovascolari al T0 (p<0,01), al T1 (p<0,01) e al T2 (p<0,001) e di mortalità cardiovascolare al T0 (p 0,01) e al T1 (p<0,001) [Fig.3] Inoltre, al T0, è stata registrata una correlazione tra hs-cTnI e BNP (p<0,0001) [Fig.4].
In accordo con la letteratura, hs-cTnI risulta elevata in una percentuale superiore rispetto a cTnI misurata con metodiche standard in pazienti asintomatici in HD cronica, ponendo crescenti problemi interpretativi. La riduzione della clearence renale e le eventuali variazioni intradialitiche dei livelli di hs-TnI possono non spiegare completamente l’aumento dei livelli di tale enzima in questa popolazione di pazienti. Nella nostra casistica la positività di hs-TnI identifica pazienti a rischio di eventi CV. In una fase preliminare dello studio avevamo dimostrato come livelli elevati di hs-cTnI correlassero significativamente con la presenza ipertrofia cardiaca e di una frazione di eiezione del ventricolo sinistro più bassa (<50%); tale dato non si è confermato con l’ampliamento della popolazione in esame. Si è invece evidenziata al T0 una correlazione tra positività di hs-cTnI ed elevati livelli di BNP, i quali possono identificare pazienti ad aumentato rischio di scompenso cardiaco e quindi di eventi CV maggiori.
[1] Apple FS, Murakami MM, Pearce LA et al. Predictive value of cardiac troponin I and T for subsequent death in end-stage renal disease. Circulation 2002 Dec 3;106(23):2941-5 (full text)
[2] Khan NA, Hemmelgarn BR, Tonelli M et al. Prognostic value of troponin T and I among asymptomatic patients with end-stage renal disease: a meta-analysis. Circulation 2005 Nov 15;112(20):3088-96 (full text)
[3] Hassan HC, Howlin K, Jefferys A et al. High-sensitivity troponin as a predictor of cardiac events and mortality in the stable dialysis population. Clinical chemistry 2014 Feb;60(2):389-98 (full text)
[4] Wolley M, Stewart R, Curry E et al. Variation in and prognostic importance of troponin T measured using a high-sensitivity assay in clinically stable haemodialysis patients. Clinical kidney journal 2013 Aug;6(4):402-9
[5] Tun A, Khan IA, Win MT et al. Specificity of cardiac troponin I and creatine kinase-MB isoenzyme in asymptomatic long-term hemodialysis patients and effect of hemodialysis on these cardiac markers. Cardiology 1998;90(4):280-5
[6] Lippi G, Tessitore N, Montagnana M et al. Influence of sampling time and ultrafiltration coefficient of the dialysis membrane on cardiac troponin I and T. Archives of pathology & laboratory medicine 2008 Jan;132(1):72-6
[7] Wayand D, Baum H, Schätzle G et al. Cardiac troponin T and I in end-stage renal failure. Clinical chemistry 2000 Sep;46(9):1345-50 (full text)
[8] Keddis MT, El-Zoghby ZM, El Ters M et al. Cardiac troponin T before and after kidney transplantation: determinants and implications for posttransplant survival. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2013 Feb;13(2):406-14 (full text)
[9] Apple FS, Collinson PO, IFCC Task Force on Clinical Applications of Cardiac Biomarkers et al. Analytical characteristics of high-sensitivity cardiac troponin assays. Clinical chemistry 2012 Jan;58(1):54-61 (full text)
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