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Emodialisi

VACCINAZIONE ANTI-HBV IN DIALISI: ESPERIENZA MONOCENTRICA QUADRIENNALE SU 137 PAZIENTI NAΪVE E CONFRONTO TRA VACCINO RICOMBINANTE E VACCINO ADIUVATO

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Introduzione

È noto che l’infezione da virus B dell’epatite (HBV) è più frequente nella popolazione in dialisi rispetto alla popolazione generale (nei Paesi Occidentali prevalenze rispettivamente dell’1.2-6.6% e dello 0.1%), ma anche che tale frequenza è comunque in progressivo calo sia grazie all’adozione di idonee misure preventive da parte dei Centri Dialisi, sia grazie all’avvio della vaccinazione anti-HBV; quest’ultima, caldamente raccomandata in tutte le linee guida, è in grado di indurre nella popolazione uremica tassi di immunizzazione inferiori rispetto a quelli ottenuti nella popolazione generale, ma che raggiungono comunque il 40-70% con il vaccino ricombinante tradizionale e l’84% con il vaccino adiuvato. Età anagrafica e età dialitica più elevate, sesso maschile, diabete, obesità e insufficiente depurazione dialitica sono stati individuati come maggiori fattori potenzialmente responsabili di una minor risposta al vaccino.

Casistica e metodi

Nell’ultimo quadriennio, il nostro Centro Dialisi (tabella 1) ha complessivamente avuto in carico 275 pazienti in trattamento dialitico regolare: 164 (59.6%) sono stati sottoposti per la prima volta a vaccinazione anti-HBV e, i 137 di essi che avevano interamente completato il ciclo vaccinale, sono stati arruolati per il presente studio; dei rimanenti 111 pazienti, 26 (9.4% del totale) avevano già un titolo anticorpale HBsAb protettivo derivante da vaccinazioni eseguite in precedenza, 4 (1.4%) erano HBsAg-positivi, 45 (16.4%) erano HBcAb-positivi e 36 (13.1%) non sono stati vaccinati per differenti motivi.

All’inizio dello studio, tra i 139 pazienti in quel momento in trattamento dialitico, la prevalenza di soggetti HBsAg-positivi era dell’1.44%, quella di soggetti positivi per anti-HBcAb era del 18%, mentre il tasso immunizzati verso l’HBV era del 12.95%.

Tra i 137 pazienti (M/F = 90/47; età media 69.5+12.2 anni; 40.1% diabetici) ai quali è stato somministrato un primo completo ciclo di vaccinazione anti-HBV, i primi 99 (GRUPPO 1: M/F = 61/38; età media 68.9+12 anni; 37.4% diabetici) hanno ricevuto 4 dosi IM da 40 mcg, nel muscolo deltoide, di vaccino ricombinante HBVAXPRO® (Sanofi Pasteur MSD SpA) al tempo 0-1-2-6 mesi, mentre i successivi 38 pazienti (GRUPPO 2: M/F = 29/9; età media 70.8+13 anni; 47.4% diabetici) hanno invece ricevuto 4 dosi IM da 20 mcg, sempre nel muscolo deltoide, al tempo 0-1-2-6 mesi, del vaccino ricombinante di seconda generazione FENDRIX® (GlaxoSmithKline SpA) adiuvato con AS04.

È stata quindi retrospettivamente confrontata la risposta nei due gruppi che avevano ricevuto i due differenti tipi di vaccino.

Risultati

Una positiva risposta (HBsAb > 10 mUI/l) al vaccino anti-HBV si è complessivamente osservata in 88/137 (=64.2%) pazienti (tabella 2), ma, mentre nel gruppo 1 ciò accadeva in 48/99 pazienti (=48.5%), nel gruppo 2 la percentuale di risposte positive era ben superiore (27/38 =71%) e con differenza statisticamente significativa (p=0.0215).

Benché la composizione dei due gruppi non differisse significativamente per età, sesso e percentuale di diabetici, il primo aveva età dialitica media più elevata (32 vs 12 mesi, p=0.0172): ciò nonostante, 22 dei pazienti che non avevano risposto al vaccino ricombinante sono stati successivamente rivaccinati con quello adiuvato ottenendo risposta in ben 13 di essi (=59.1%).

La media geometrica dei massimi titoli anticorpali raggiunti era più elevata nei responders del gruppo 2 rispetto ai responders del gruppo 1 (260.2 vs 121.4 mUI/ml) e l’apice della risposta veniva ottenuta in tempi mediamente più brevi (7.3 vs 9 mesi) anche se entrambe tali differenze non risultavano statisticamente significative; analogamente, la percentuale di pazienti responders che raggiungevano un titolo anticorpale modesto (10-99 mUI/ml) era più elevata nel gruppo 1 rispetto al gruppo 2 (42.1% vs 16.7%), ma, anche qui, con una differenza non statisticamente significativa. 

16 dei pazienti vaccinati e responders al vaccino ricombinante tradizionale, che al declinare del titolo anticorpale hanno ricevuto un richiamo con quello adiuvato, hanno risposto anche a quest’ultimo nel 100% dei casi.

Tra i pazienti vaccinati con vaccino adiuvato, età, età dialitica, sesso e diabete non incidevano in percentuale significativamente differente nei responders rispetto ai non responders. 

Nessuno dei due vaccini ha indotto effetti collaterali degni di segnalazione.

Al termine dello studio (tabella 3), tra i 134 pazienti in quel momento in trattamento dialitico presso il nostro Centro, la prevalenza di HBsAg-positivi era dell’1.49%, quella dei soggetti positivi per anti-HBcAb era del 18.7%, mentre il tasso di immunizzati verso l’HBV era salito al 50.75%.

Discussione e conclusioni

La prevalenza di HBV osservata nel nostro Centro è in linea con quella mediamente riscontrata nei Centri Dialisi degli altri Paesi Occidentali.

Nella nostra esperienza, verosimilmente anche a causa di un’elevata età dialitica della popolazione studiata, il tasso di risposta a entrambi i vaccini anti-HBV impiegati è risultato inferiore, e con raggiungimento di titoli anticorpali meno elevati, rispetto ai più favorevoli dati riportati in Letteratura al riguardo.

Il vaccino adiuvato si è comunque rivelato significativamente superiore al vaccino ricombinante tradizionale, per percentuale ottenuta di responders, nel primo impiego in pazienti naïve; esso ha inoltre indotto anche un importante tasso di risposte positive in pazienti che invece non avevano precedentemente risposto all’altro vaccino. Infine, indotto il raggiungimento in tempi mediamente più brevi di tassi anticorpali più elevati, anche se questi ultimi due dati non hanno raggiunto la significatività statistica.

In conclusione, anche in considerazione della relativa equivalenza di costo per singola dose, e in attesa di dati più certi su efficacia e sicurezza d’impiego nella popolazione dialitica dei nuovi vaccini di terza generazione, il vaccino ricombinante adiuvato di seconda generazione risulta essere per ora quello con il miglior rapporto costo/beneficio.

Riferimenti bibliografici

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Disclosures

Gli Autori non hanno conflitti d'interesse da dichiarare.

release  1
pubblicata il  02 ottobre 2016 
da M. Manganaro, V. Vaccaro, A. Giolito, B. Brezzi, C. Calvi, G. Demicheli, C. Lubatti, A. Ortensia, E. Turello
(SC Nefrologia e Dialisi – Azienda ospedaliera “Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”, Alessandria)
Parole chiave: dialisi, HBV, vaccinazione
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