La valutazione dello stato di idratazione è una componente essenziale della terapia dialitica. Il sovraccarico idrico è un fattore di rischio cardiovascolare indipendente nei pazienti pediatrici in dialisi, ed è correlato con un’aumentata incidenza di ipertensione arteriosa, ipertrofia ventricolare sinistra, infiammazione, disfunzione cardiaca, e un rischio di mortalità doppio (Chavers BM - 2011) [1] (full text).
L’ottimizzazione del peso secco in neonati e bambini in dialisi rimane un importante problema clinico. Questo perché il “peso secco” non è stabile nei bambini in dialisi, anzi cambia frequentemente in relazione a crescita e sviluppo, in relazione allo stato uremico e all'efficacia dialitica, in relazione alle modificazioni dell’appetito e dell’introito di liquidi. I bambini possono incrementare significativamente il loro peso corporeo in periodi relativamente brevi man mano che si sviluppano e crescono, così come possono perdere peso rapidamente durante periodi di malattia.
La valutazione clinica dello stato volemico al letto del paziente è ampiamente inadeguata, in quanto i parametri clinici adottati sono influenzati da fattori che non sono sempre affidabili, che mancano di sensibilità, e che non dipendono solo dallo stato di idratazione.
L'uso dell’ecografia toracica per rilevare lo stato di idratazione nei pazienti adulti in dialisi sta ricevendo crescente attenzione, e si è dimostrato essere un indice prognostico molto importante che correla con il numero di eventi cardiovascolari e con la mortalità (Zoccali C - 2013) [2] (full text) (Siriopol D - 2013) [3] (full text).
Abbiamo ipotizzato che il sovraccarico di liquidi possa essere efficacemente quantificato mediante ecografia toracica anche in neonati e bambini sottoposti a dialisi.
In questo studio osservazionale prospettico sono stati arruolati bambini sottoposti a dialisi per insufficienza renale acuta (IRA) o per insufficienza renale terminale (ESRD). Il sovraccarico di liquidi è stato valutato ecograficamente attraverso la quantificazione delle linee B (Figura 1) ed è stato confrontato con la percentuale di incremento del peso del paziente rispetto al peso secco ottimale (dialisi cronica) o rispetto al peso del paziente alla dimissione (dialisi acuta).
Le linee B sono degli artefatti ecografici iperecogeni, che originano dalla linea pleurica e si estendono fino al limite inferiore dello schermo, obliterano le linee A orizzontali, e si muovono in maniera sincrona con i movimenti respiratori (Soldati G - 2009) [4] (full text).
È stato effettuato un totale di 142 valutazioni ecografiche in 23 bambini (range 0.1-15 anni) sottoposti ad emodialisi e dialisi peritoneale.
Una correlazione lineare tra numero di linee B e sovraccarico di liquidi in termini di incremento di peso è stato osservato sia nei bambini con IRA (r = 0.83) sia nei bambini con ESRD (r = 0.61). Il metodo è sensibile poiché è in grado di riconoscere un sovraccarico di liquidi anche in bambini asintomatici e senza segni clinici di iperidratazione. Un sovraccarico di liquidi (> 5 linee B) è stato infatti descritto nel 36% dei pazienti considerati clinicamente euvolemici.
Abbiamo osservato che la correlazione lineare tra numero di linee B e il peso corporeo si modificava in real-time in relazione all’entità dell’ultrafiltrazione. Nei bambini con IRA, l’ultrafiltrazione dialitica ha determinato una riduzione del numero delle linee B da 5 (range 0-22) all’esordio a 1,5 (range 0- 4) alla risoluzione clinica (p = 0.04) (Figura 2). Vi è stato un contestuale miglioramento del sovraccarico di liquidi e riduzione del peso da +7,2% (range -1,9 - +15,2) allo 0%.
Ecografia toracica può essere eseguita al letto del paziente con un dispositivo portatile. E 'semplice da imparare e da interpretare. È ben tollerata e gradito a pazienti pediatrici e alle loro famiglie.
Il tempo medio impiegato per ogni valutazione ecografica è stato < 7 minuti nella totalità dei casi.
L’ecografia toracica è un metodo pratico, rapido, sensibile e non invasivo per quantificare il sovraccarico clinico e subclinico di liquidi in neonati e bambini in dialisi.
Sono necessari studi interventistici per determinare i reali benefici di un utilizzo sistematico dell’ecografia toracica nel ottimizzazione del peso target in pazienti pediatrici in dialisi.
[1] Chavers BM, Solid CA, Sinaiko A et al. Diagnosis of cardiac disease in pediatric end-stage renal disease. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2011 May;26(5):1640-5 (full text)
[2] Zoccali C, Torino C, Tripepi R et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2013 Mar;24(4):639-46 (full text)
[3] Siriopol D, Hogas S, Voroneanu L et al. Predicting mortality in haemodialysis patients: a comparison between lung ultrasonography, bioimpedance data and echocardiography parameters. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2013 Nov;28(11):2851-9 (full text)
[4] Soldati G, Copetti R, Sher S et al. Sonographic interstitial syndrome: the sound of lung water. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine 2009 Feb;28(2):163-74 (full text)
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