La psoriasi è tradizionalmente definita come una patologia immuno-mediata infiammatoria cronica, ad andamento cronico-recidivante, che coinvolge prevalentemente la cute e le articolazioni. La componente cutanea della malattia si caratterizza per la presenza di placche eritemato-squamose localizzate sulle superfici estensorie del corpo (Nestle FO - 2009 [1] (full text)).
Si tratta di una malattia relativamente comune: si stima che il 2% della popolazione mondiale ne sia affetto. La prevalenza nella popolazione generale italiana è stimata pari al 2,8% con una maggiore frequenza di casi nel sesso maschile (Naldi L - 2004 [2]).
È inoltre importante dal punto di vista clinico-scientifico in quanto è un modello per studiare i meccanismi fisiopatologici che sottendono l’infiammazione cronica. L’infiammazione cronica è innescata da una alterata risposta immunitaria cellulo-mediata e da una up-regulation di citochine pro-infiammatorie; tra queste, il TNFalfa gioca un ruolo fondamentale nella cascata infiammatoria. In clinica tali ipotesi venivano avvalorate dall’uso con efficacia di terapie anti TNF alfa nella patologia psoriasica.
Negli ultimi anni i progressi registrati nella comprensione dei meccanismi eziopatogenetici della psoriasi hanno promosso lo sviluppo di nuovi farmaci che si sono aggiunti alle terapie topiche e sistemiche già tradizionalmente utilizzate. Tra questi ricordiamo agenti immunosoppressivi come il metotrexate e la ciclosporina, efficaci nel trattamento della patologia.
Nell’ottica del background immunologico della malattia, nuove molecole, e nello specifico farmaci biologici, sono stati studiati come nuova linea di terapia per la psoriasi.
L’utilizzo di farmaci biologici anti TNFalfa come l’Etanercept sono risultati efficaci nel trattamento della malattia psoriasica (Leonardi CL - 2003 [3] (full text)).
Non vi sono ad oggi in letteratura clinical trials che descrivano l’uso di tali farmaci in pazienti trapiantati e gli unici dati che ricaviamo derivano da 4 case report, 3 su trapiantati di fegato ed 1 sul doppio trapianto pancreas-rene (Brokalaki EI - 2012 [4]) (Collazo MH -2008 [5]) (Hoover WD - 2007 [6]) (Reshmi Madankumar - 2015 [7] (full text)).
Ci proponiamo di descrivere il caso di un paziente di 41 anni, con diagnosi di psoriasi dall’età di 15 anni e portatore di rene trapiantato dal settembre 2012 per nefropatia interstiziale.
Già dall’età adulta-adolescenziale, in seguito a mancata risposta ai trattamento cortisonici, veniva trattato dapprima con ciclosporina. In seguito, per il peggioramento delle manifestazioni psoriasiche cutanee e la diagnosi di spondiloartropatia, veniva posto in terapia con metotrexate. Dopo verifiche di mancata risposta al metotrexate veniva avviata successivamente terapia con Adalimumab (anticorpo monoclonale umanizzato anti TNF alfa), quest’ultimo con discreta risposta clinica permettendo una marcata regressione sia delle lesioni cutanee che articolari.
Nel 2010 il paziente sviluppava importante ipertensione arteriosa ed insufficienza renale cronica, tale da richiedere l’inizio del trattamento sostitutivo della funzione renale. Contestualmente all’inizio dell’emodialisi, il paziente shiftava da terapia con Adalimumab a quella con Etanercept (50 mg x1/settimana), un altro agente biologico anti-TNF alfa, con buon controllo della sintomatologia psoriasica.
Nel settembre 2012 si rendeva necessaria però la sospensione di tale farmaco biologico poichè il paziente veniva sottoposto a trapianto renale.
La dermatite psoriasica e l’interessamento articolare, a suo tempo controllati dalla terapia, venivano a rimanifestarsi qualche mese post-trapianto (vedi Figura 1) nonostante terapia immunosoppressiva sistemica comprendente steroide, tacrolimus, micofenolato-mofetile e terapia topica cortisonica. Ricomparivano aspetti di estesa dermatite psoriasica, importanti algie articolari limitanti l’attività funzionale motoria ed elevazione degli indici di flogosi quali VES e PCR (vedi Figura 2).
La funzione renale si manteneva stabile, con creatinina di 1 mg/dl (vedi Figura 2).
In accordo con il collega reumatologo ed il team del Centro Trapianti, si decideva per il ripristino dell’assunzione di agenti antiTNF, iniziando nuovamente a maggio 2013 la terapia con Etanercept 50 mg 1 fl/settimana. La semplicità nella somministrazione (singola iniezione sottocutanea settimanale) e l’efficacia terapeutica precedentemente dimostrata in assenza di verificati effetti collaterali rendevano tale farmaco la prima linea di terapia da reintrodurre.
Il quadro clinico era rapidamente migliorato. A 6 mesi dall’inizio del trattamento si notava un’importante riduzione della dermatite psoriasica e risoluzione delle artralgie.
Il paziente permane a tutt’oggi (più di 36 mesi di terapia) in tale regime terapeutico con buon controllo dell’estensione delle lesioni psoriasiche, delle algie articolari, normalizzazione degli indici di flogosi sistemica e funzione renale conservata (vedi Figura 2).
L’agente biologico è stato ben tollerato.
Non vi è stata necessità di modulazione della posologia del Tacrolimus a seguito dell’introduzione di Etanercept.
Nella nostra esperienza, seppure limitata ad un singolo caso, possiamo affermare che, ad oggi, l’Etanercept è stato ben tollerato, non vi sono stati effetti collaterali, la funzione del graft renale non è risultata compromessa dalla terapia, che il farmaco risulta efficace in pazienti portatori di trapianto renale con psoriasi e che può essere utilizzato con sicurezza nel medio-lungo termine.
[1] Nestle FO, Kaplan DH, Barker J et al. Psoriasis. The New England journal of medicine 2009 Jul 30;361(5):496-509 (full text)
[2] Naldi L, Colombo P, Placchesi EB et al. Study design and preliminary results from the pilot phase of the PraKtis study: self-reported diagnoses of selected skin diseases in a representative sample of the Italian population. Dermatology (Basel, Switzerland) 2004;208(1):38-42
[3] Leonardi CL, Powers JL, Matheson RT et al. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis. The New England journal of medicine 2003 Nov 20;349(21):2014-22 (full text)
[4] Brokalaki EI, Voshege N, Witzke O et al. Treatment of severe psoriasis with etanercept in a pancreas-kidney transplant recipient. Transplantation proceedings 2012 Nov;44(9):2776-7
[5] Collazo MH, González JR, Torres EA et al. Etanercept therapy for psoriasis in a patient with concomitant hepatitis C and liver transplant. Puerto Rico health sciences journal 2008 Dec;27(4):346-7
[6] Hoover WD Etanercept therapy for severe plaque psoriasis in a patient who underwent a liver transplant. Cutis 2007 Sep;80(3):211-4
[7] Madankumar R, Teperman LW, Stein JA et al. Use of etanercept for psoriasis in a liver transplant recipient. JAAD case reports 2015 Nov;1(6):S36-7 (full text)
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