L’insufficienza renale richiede un approccio di squadra per eseguire una strutturazione dei percorsi di cura.Nell’Iter verso la cronicità il paziente nefropatico va incontro a esigenze cliniche strutturate in diversi livelli d’intervento che vanno dall’identificazione del processo patologico sino all’eventuale trattamento sostitutivo. I dati epidemiologici identificano che prevalenza in Italia dell’insufficienza renale cronica è circa del 10% e per questo motivo la gestione della quotidianità dovrebbe essere affidata al Medico di Medicina Generale (MMG) coadiuvato da un’equipe infermieristica mentre gestione di eventi acuti, che richiedono interventi clinici ad alta specificità, dovrebbero essere effettuati generalmente o in ambulatorio specialistico o in regime di ricovero.
Presso l’ASL Biella è in fase di realizzazione un percorso assistenziale articolato in diversi livelli, che prevede l’integrazione della gestione della malattia renale cronica con il coinvolgimento da una parte i MMG e un’equipe infermieristica e dall’altra lo specialista nefrologo
L’articolazione prevede l’avvio di ambulatori nei distretti provinciali gestiti dal MMG con il supporto dell’equipe infermieristica che dopo avere eseguito un adeguato percorso formativo sono deputati a:
- monitorare i pazienti sino allo stadio IIIa allo scopo di ridurre l’accesso agli ambulatori specialistici in pazienti con IRC stabili e monitorare il follow up
- riconoscere il late referral da inviare prontamente all’attenzione del nefrologo
- ridurre l’accesso ambulatoriale e il ricovero di pazienti cronici soprattutto d’età avanzata o con pluripatologie dove è necessaria l’assistenza domiciliare infermieristica.
- migliorare la presa in carico da parte del Distretto dei pazienti nefropatici ottimizzandone l’uso delle risorse
L’organizzazione prevede un network informatico di cooperazione fra le varie componenti del progetto per la condivisione online di tutti i dati relativi ad ogni singolo paziente.
Il progetto prevede quindi un livello assistenziale intermedio fra lo specialista nefrologo e il MMG per una migliore gestione del paziente nefropatico.
