L’insufficienza renale richiede un approccio di squadra per eseguire una strutturazione dei percorsi di cura.(1) Nell’iter verso la cronicità il paziente nefropatico va incontro ad esigenze cliniche situate a diversi livelli d’intervento che vanno dall’identificazione del processo patologico sino all’eventuale trattamento sostitutivo dialitico.
I dati epidemiologici identificano che in Italia la prevalenza dell’insufficienza renale cronica è circa del 10% e per questo motivo la gestione della quotidianità dovrebbe essere affidata al Medico di Medicina Generale MMG) coadiuvato da un’equipe infermieristica mentre gestione di eventi acuti, che richiedono interventi clinici ad alta specificità, dovrebbero essere effettuati principalmente in ambulatorio specialistico nefrologico o in regime di ricovero.
Considerando che la popolazione della Provincia di Biella è di circa 160.000 abitanti, i possibili pazienti afferenti al reparto di nefrologia e dialisi si aggirerebbero intorno a gli 11.000 e i 16.000. Va da se che un simile carico di lavoro è di difficile gestione.
Inoltre l’aumentare della vita media e l’aumento delle comorbilità hanno fatto sì che un maggior numero sempre maggiore di pazienti siano stati inseriti nei nostri ambulatori con conseguente allungamento delle liste d’attesa. Presso l’ASL Biella è in fase di realizzazione un percorso assistenziale articolato in diversi livelli, che prevede l’integrazione della gestione della malattia renale cronica con il coinvolgimento, da una parte, dei MMG e di un’equipe infermieristica e, dall’altra, lo specialista nefrologo.
L’articolazione prevede l’avvio di ambulatori nei distretti provinciali gestiti dal MMG con il supporto dell’equipe infermieristica che dopo avere eseguito un adeguato percorso formativo sono deputati a:
Sono stati valutati 70 pazienti che sono afferiti all’ambulatorio di nefrologia generale di primo livello, suddividendo le viste in primi accessi e controlli periodici programmati.
Nei controlli sono state valutate le variazioni della creatinina serica espressa in mg/dl e del filtrato glomerulare (variazione di ultimi 2 anni).
Nei primi accessi è stato valutato il valore della creatinina e del filtrato eseguito al momento della visita.
Alla vista eseguita dal nefrologo, è seguito un colloquio con un operatore infermieristico atto a valutare il caregiver ed un eventuale piano assistenziale.
I dati raccolti dalla cartella clinica MEDWARE (Ditta Sined Bologna) sono stati raccolti su un data base excel.
Genere: 53%maschi e 47% femmine Età media di 76∓ 10 anni mediana 78 anni.
Creatinina media del 2016 e del 2015 1,5 mg dl.
Il filtrato medio è risultato 43,8 ∓ 21,1ml min 2016 e 45.6∓20,9 ml min nel 2105.
Suddividendo il pazienti per stadio di IRC secondo la classificazioni KDIGO (2) il 17, 1 % apparteneva allo stadio I, 9.7% allo stadio II, 46,3% allo stadio IIIA, 26,8 allo stadio III B.
Valutazione delle comorbilità : Diabete mellito 43.3% Ipertensione 60% Scompenso cardiaco 4 0 % Altro 20%.
Scomponendo il gruppo in pazienti in primo accesso dai controlli, si sono evidenziati i seguenti risultati:
ll valore medio di creatinina era di 1,5∓ 0.6 con filtrato medio di 56 ml min
A pagina 17 del Documento di Indirizzo dell’insufficienza renale cronica edito dal Ministero della Salute 2014 (3) vengono indicate le caratteristiche dei pazienti che devono essere inviate al nefrologo, e fra queste gli esami da effettuare ed i documenti da allegare per l’effettuazione della visita e vengono indicate dettagliatamente le modalità e le priorità per l’esecuzione delle visite.
Il 3 % delle visite prenotate non sono state eseguite per mancanza della documentazione necessaria per esprimere un giudizio clinico.
Dai dati elaborati è inoltre emerso che una percentuale alta delle visite, pari al 20 %, è stata richiesta per un alterato valore del filtrato glomerulare in persone con età superiore ai 75 anni aventi uno stadio I e II dell’IRC. Purtroppo la non corretta interpretazione del valore del filtrato è spesso fonte di inappropriati accessi ambulatoriali.
Sempre dai dati ricavati solo il 26 % appartiene allo stadio IIIB peraltro con scarsa variazione del filtrato nell’ultimo anno, e ciò è un indice sia dell’efficacia del controllo ambulatoriale sia di un attento monitoraggio della malattia in questo stadio.
Lo svolgimento della visita nefrologica dipende a seconda che si tratti di una prima visita o di un controllo, dal sesso del paziente e dai sintomi che l’hanno condotto dallo specialista o dal tipo di patologia.
Nel nostro centro i tempi necessari per eseguire una visita variano a seconda se essa è un primo accesso o un controllo; nel primo caso i tempi medi sono circa di 45 minuti mentre nel secondo caso sono di circa 30 minuti.
Il modello in fase di realizzazione prevede un livello intermedio fra il MMG e lo specialista nefrologo (Fig 1) ove avviare le visite di controllo con cut -off allo stadio IIIA con un numero di prestazioni pari al 73% delle visite effettuate.
Il ruolo dell’assistenza infermieristica in questo ambulatorio è centrale, e a tale scopo è stato avviato presso la nostra ASL un corso di formazione per gli infermieri presenti sul territorio per una valutazione preliminare degli esami eseguiti, valutazione della compliance dietetica e terapeutica, compilazione dei parametri clinici.
In tal modo lo specialista nefrologo potrebbe dedicarsi ai casi di maggiore complicazione clinica e al tempo stesso ridurre i tempi di attesa per le visite.
L’organizzazione prevede un network informatico di cooperazione fra le varie componenti del progetto per la condivisione online di tutti i dati relativi ad ogni singolo paziente.
In conclusione il paziente nefropatico durante il decorso verso la cronicità presenta livelli di complessità terapeutica che parte dalla gestione quotidiana affidata sia all’equipe infermieristica presente sul territorio, sia al medico di medicina generale per poi giungere, negli stadi più avanzati, allo specialista nefrologo.
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