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Malattie genetiche/Malattie rare

UTILITA’ DEL VOLUME RENALE NELLA PROGNOSI DEI PAZIENTI CON ADPKD

poster

Introduzione

I pazienti affetti da ADPKD (Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease) presentano una progressione della malattia difficilmente prevedibile con i comuni indicatori di prognosi. La graduale espansione delle cisti determina l’aumento del volume renale, l’insufficienza renale terminale compare ad un’età variabile (55 anni nelle mutazioni troncanti del PKD1, 67 anni nelle mutazioni non troncanti e 79,7 anni nella mutazione PKD2) (E. Cornec-Le Gall, 2013) [1] (full text). A differenza delle malattie glomerulari, l’ADPKD non può essere correttamente seguito con il GFR. Infatti è noto che prima che il GFR si riduca potrebbero trascorrere 20-40 anni. La perdita di nefroni funzionanti è frammentaria, dovuta alla crescita delle cisti; ma si evidenziano anche infiammazione, apoptosi e fibrosi nel tessuto parenchimale sano adiacente. Inoltre avvengono anche fenomeni ostruttivi sui tubuli. Quando il GFR inizia a ridursi circa il 50% del parenchima è distrutto. Prima di questo il GFR è sostenuto dall’iperfiltrazione. Eventuali trattamenti terapeutici in grado di rallentare la malattia non possono essere valutati solo sulla base del GFR perché i tempi necessari alla valutazione risulterebbero elevati (Grantham JJ, 2006) [2] (full text)(Chapman AB, 2008) [3] (full text). Numerosi lavori (CRISP: Consortium for Radiologic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease) hanno dimostrato la significativa correlazione negativa tra il volume renale, misurato con la RMN e la funzione renale (Chapman AB, 2003) [4] (full text) e quando si raggiunge un volume soglia di circa 1500 ml il declino della funzione renale è abbastanza rapido (circa 4,3 ml/min/1,73m2/anno) mentre la crescita media annua del volume renale era circa del 5,2% (Grantham JJ, 2006) [5] (full text). Inoltre, il 30% dei pazienti con HtTKV (Height-adjusted Total Kidney Volume) ≥ 600 ml/m sviluppava una CKD stadio 3 entro 8 anni. ( [6] (full text)Chapman AB, 2012) [6] (full text). Tra i fattori prognostici per l’insorgenza precoce di insufficienza renale sono predittivi l’insorgenza di ipertensione arteriosa in età inferiore ai 35 anni (Johnson AM, Gabow PA, 1997) [7] (full text) e la presenza di familiari che sviluppano ESRD ad un’età inferiore a 55 anni (Schrier RW, 2014) [8] (full text). È stata recentemente elaborata una classificazione sulla base del volume renale misurato alla RMN o TC corretto per l’altezza e l’età (HtTKV). La classificazione proposta definisce gruppi di pazienti con rischio differente di declino del GFR. Sono state individuate 5 sottoclassi arbitrarie (da 1A a 1E) basate sulla velocità di crescita renale stimata dall’1,5% a oltre il 6% e riduzione annua del GFR rispettivamente da -0,23 a -4,78 ml/min/1,73m2 nei maschi, da -0,03 a -4,58 ml/min/1,73/m2 nelle femmine (Irazabal MV,2015) [9] (full text). (Figura 1) (Figura 2) (Figura 3)

Pazienti e metodi

Sono stati inclusi nello studio 21 pazienti affetti da ADPKD (12F/9M), di età compresa tra 15-73 anni, seguiti presso il nostro centro. La Risonanza Magnetica (RMN) e la formula CKD-EPI sono stati utilizzate rispettivamente per calcolare HtTKV e il GFR. L’HtTKV è risultato compreso tra 224 e 3091 cc/m e i pazienti sono stati suddivisi sulla base delle 5 sottoclassi di appartenenza (2 pazienti in classe A, 5 in classe B, 6 in C, 3 in D, 5 in E). La RMN è stata eseguita con apparecchio GE 1,5T: sono state effettuate scansioni pesate in T1, T2, DWI. Il volume renale è stato calcolato utilizzando il programma disponibile nel web della Mayo clinic: Classification of Typical ADPKD Calculator (Web-Based Application).Il volume viene calcolato dalle immagini RM utilizzando un algoritmo basato sulla equazione dell’ellissoide (π/6xLxWxD). I parametri vengono misurati dal Medico Radiologo che rileva le 4 misurazioni maggiori rispetto agli assi AP, LL, SI e trasverso utilizzando le sequenze in assiale coronale e sagittale e correlando tali valori all’età ed all’altezza del paziente e successivamente i valori della funzionalità renale per ottenere la classe in cui collocare il paziente. (Figura 4)

Risultati

Il GFR è risultato compreso tra 12 e 107 ml/min/1,73m2: 8 pazienti presentano un GFR>60 ml/min/1,73m2; 13 pz un GFR<60 ml/min/1,73m2. Tutti i pazienti in classe D ed E (8/21) avevano un GFR<60 ml/min/1,73m2 e HtTKV maggiore 1500 cc/m. I pazienti in classe A presentavano una funzione renale nella norma. Nella classe B: 1/5 pazienti presentava un GFR <60 ml/min/1,73m2. Nella classe C:4/6 con GFR<60 ml/min/1,73m2. L’ipertensione arteriosa era presente in 15 pazienti sul totale dei 21 e in 6/15 pazienti era insorta in età inferiore ai 35 anni. In questo sottogruppo la presenza di ipertensione arteriosa si associava a HtTKV>600 cc/m in 12 pazienti mentre in 3 pazienti l’HtTKV era inferiore a 600 cc/m. La familiarità per ESRD in età inferiore a 55 anni era presente in 6 pazienti: 1 in C, 1 in D, 4 in E. Su tutti i pazienti è stata effettuata una valutazione prognostica a 5 e 10 anni secondo il modello dello slope stimato dalla classificazione Mayo Clinic:

  • la progressione allo stadio 3 della CKD (a 10 anni) è stimata per 2 degli 8 pazienti con GFR>60 ml/mi/1,73m2
  • dei 13 pazienti con GFR<60 ml/min/1,73m2: 5 vengono stimati in ESRD dopo 5 anni e altri 6 dopo 10 anni. I rimanenti 2 sono stati stimati allo stadio 4 (dopo 10 anni). (Figura 5)

Conclusioni

Pur essendo stato effettuato su un piccolo numero di pazienti, questo studio suggerisce l’utilità della misurazione del volume renale nella valutazione del paziente affetto da rene policistico. Infatti, un compito importante del counseling nei pazienti con ADPKD è quello di fornire informazioni sulla prognosi. La possibilità di disporre di un semplice metodo come quello descritto permette di individuare precocemente i pazienti a rapida progressione di malattia anche quando la funzione renale risulta ancora nei limiti.

Come nella letteratura la rapida progressione della malattia renale corrisponde alla classi C, D, E. In particolare tutti i pazienti della classe E sviluppano ESRD nell'arco di 5 anni, mentre nella classe D la probabilità di ESRD è a 10 anni. Nella classe C la probabilità di rapida progressione si manifesta nel 50% dei pazienti.

BibliografiaReferences

[1] Cornec-Le Gall E, Audrézet MP, Chen JM et al. Type of PKD1 mutation influences renal outcome in ADPKD. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2013 May;24(6):1006-13 (full text)

[2] Grantham JJ, Chapman AB, Torres VE et al. Volume progression in autosomal dominant polycystic kidney disease: the major factor determining clinical outcomes. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2006 Jan;1(1):148-57 (full text)

[3] Chapman AB Approaches to testing new treatments in autosomal dominant polycystic kidney disease: insights from the CRISP and HALT-PKD studies. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2008 Jul;3(4):1197-204 (full text)

[4] Chapman AB, Guay-Woodford LM, Grantham JJ et al. Renal structure in early autosomal-dominant polycystic kidney disease (ADPKD): The Consortium for Radiologic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease (CRISP) cohort. Kidney international 2003 Sep;64(3):1035-45 (full text)

[5] Grantham JJ, Torres VE, Chapman AB et al. Volume progression in polycystic kidney disease. The New England journal of medicine 2006 May 18;354(20):2122-30 (full text)

[6] Chapman AB, Bost JE, Torres VE et al. Kidney volume and functional outcomes in autosomal dominant polycystic kidney disease. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2012 Mar;7(3):479-86 (full text)

[7] Johnson AM, Gabow PA Identification of patients with autosomal dominant polycystic kidney disease at highest risk for end-stage renal disease. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 1997 Oct;8(10):1560-7 (full text)

[8] Schrier RW, Brosnahan G, Cadnapaphornchai MA et al. Predictors of autosomal dominant polycystic kidney disease progression. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2014 Nov;25(11):2399-418 (full text)

[9] Irazabal MV, Rangel LJ, Bergstralh EJ et al. Imaging classification of autosomal dominant polycystic kidney disease: a simple model for selecting patients for clinical trials. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2015 Jan;26(1):160-72 (full text)

release  1
pubblicata il  05 ottobre 2016 
da *M. Galliani, *S. Chicca, *E. Vitaliano, **F. Iorio, *A. Paone
(* UOC Nefrologia, Dialisi e Litotrissia - Ospedale Sandro Pertini - ASL Roma 2
** UOC Diagnostica per Immagini - Ospedale Sandro Pertini - ASL Roma 2)
Parole chiave: APDKD, malattia genetica
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