La SEUa può essere primitiva, ed in circa la metà dei casi è legata a una mutazione genetica di uno dei componenti della via alternativa del complemento, oppure secondaria a varie condizioni cliniche o farmaci. Sono stati descritti in letteratura rari casi di SEUa secondari a terapia con IFNβ (Ben-Amor 2015) dovuti ad una probabile interferenza col complemento o un’azione anti-angiogenica a livello renale. Generalmente è stata riportata una risoluzione dei sintomi e segni della microangiopatia trombotica (MAT) dopo la sospensione del trattamento. Descriviamo un caso di SEUa indotta da IFNβ con persistenza dei sintomi di MAT dopo la sospensione della terapia che ha richiesto l’introduzione di eculizumab, anticorpo monoclonale antiC5, per bloccare il processo.
Uomo di 42 anni affetto da sclerosi multipla, in terapia con IFNβ dal 1997, veniva ricoverato per ipertensione, febbre, emottisi ed insufficienza renale acuta. I dati biochimici all’ingresso mostravano: insufficienza renale acuta (creatininemia 3.69 mg/dl; azotemia 159 mg/dl), anemia (Hb 7.9 g/dl), piastrinopenia (102x106/mL), incremento dell’LDH (1208 U/L), riduzione dell’aptoglobina (<0.08 g/L) e del C3 (63 mg/dl), presenza di schistociti nel sangue periferico. Inoltre, al Rx torace si evidenziavano infiltrati parenchimali in entrambi i campi polmonari. Il quadro clinico deponeva per SEUa; veniva quindi interrotta la terapia con IFNβ ed instaurato trattamento con plasma exchange (totale n. 12 sedute) intervallato ad emodialisi. Stabilizzatosi il quadro ematologico ed ottenuto un miglior controllo pressorio, veniva eseguita agobiopsia renale che confermava il quadro istologico di MAT (Fig. 1-2). Dopo un mese dall’esordio, per la persistenza dei sintomi di MAT, veniva avviata, previa profilassi antimeningococcica, terapia con eculizumab (Soliris®) secondo uno schema che comprendeva una prima fase di induzione (900 mg/settimana per 4 settimane) seguita da una fase di mantenimento (1200 mg/ogni due settimane) per un totale di 9 infusioni. Quattro mesi dopo l’esordio della malattia, il paziente veniva nuovamente ospedalizzato per ipertransaminasemia (AST 735 U/L, ALT 1585 U/L, GGT 114 U/L). Nell’ipotesi, per quanto improbabile, di tossicità epatica da eculizumab (Palma LM 2016) si decideva di sospendere il trattamento. Successivamente, si riscontrava positività degli anticorpi anti-HCV (HCV-RNA quant. 24.490 UI/ml, genotipo 2), che era risultato negativo all’esordio della malattia; veniva formulata quindi diagnosi di epatite acuta da HCV. Inoltre, si assisteva contestualmente a un miglioramento degli indici di funzionalità renale, di una diuresi valida e stabilità del peso corporeo; pertanto, veniva interrotto il trattamento emodialitico.
Il trattamento con eculizumab di questo caso di SEUa ha determinato una risoluzione completa del quadro ematologico e una sostanziale ripresa della funzionalità renale. Attualmente, a quattro mesi dalla sospensione della terapia con eculizumab, il paziente non necessita di dialisi e presenta un eGFR stabile di 39 ml/min/1,73 m2.
Sulla scorta di questo dato e in considerazione del genotipo del virus HCV (genotipo 2) che richiede trattamenti basati su Sofosbuvir, farmaco non utilizzabile se l’eGFR < 30 ml/min/1,73 m2, è stato possibile avviare il trattamento specifico per l’epatite HCV correlata, della durata di tre mesi, con sofosbuvir (Hundemer 2015) (400 mg/die) e daclatasvir (60 mg/die). Ad un mese dall’inizio della terapia antivirale si è ottenuta normalizzazione dei valori di transaminasi e negativizzazione dell’HCV-RNA.
La SEUa è una possibile, per quanto rara, complicanza della terapia con IFNβ. La sospensione del farmaco nella maggior parte dei casi è sufficiente a bloccare il processo di MAT. Questo è il primo caso riportato di impiego dell’eculizumab nella SEUa da IFNβ con efficacia terapeutica dello stesso. Non possiamo escludere la concomitanza di alterazioni genetiche del complemento (analisi in corso).
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