Il terremoto dell’Emilia del maggio 2012 ha messo in ginocchio aziende leader di materiali per dialisi. Meritevole e ben riuscito il tentativo di queste ditte di riprendere velocemente la produzione, con la volntà di restare ancora e sempre legate al territorio di quel distretto biomedicale.
Per quanto riguarda le linee ematiche, la precedenza alla ripresa dell'attività produttiva è stata data naturalmente alle linee per emodialisi a doppio ago.
A riguardo invece delle linee ematiche per dialisi ad ago singolo, non risultava chiaro se sarebbe stato possibile avere la ripresa della produzione e l'approvvigionamento entro il termine delle scorte.
Nel nostro centro 7 pazienti dializzavano allora con un CVC monolume a permanenza e di fronte alla reale possibilità di esaurimento delle scorte di linee ematiche per dialisi ad ago singolo, abbiamo ritenuto indispensabile cercare di fornire a questi pazienti sistemi di accesso vascolare a doppio lume.
Ci è parso altresi opportuno non incanulare altri vasi per evitare di intaccare il patrimonio venoso centrale, prezioso per il futuro dialitico. Abbiamo pertanto ritenuto di proporre ad ognuno dei pazienti, in prima battuta, un tentativo di sostituzione su filo guida del CVC monolume con un sistema a due lumi di diametro maggiore.
Ai pazienti è stato spiegato il motivo degli interventi cui sarebbero stati sottoposti, venivano date informazioni in merito alle modalità delle procedura. Si otteneneva poi il consenso in forma scritta.
Ogni procedura è stata eseguita da un nefrologo del nostro gruppo che procedeva anche ad una ecografica completa delle grosse vene centrali per pianificare il miglior intervento.
In un caso, veniva documentata la presenza di una grossa vena giugulare interna, capace di dilatarsi durante la manovra di valsalva e di collabire completamente con la pressione della sonda. Il CVC monolume penetrava nella vena in posizione molto caudale lasciando ampio spazio ad una venipuntura sicura più a monte. Si è deciso pertanto di provare ad inserire un nuovo CVC monolume lasciando in sede il precedentee, creando di fatto un sistema di Tesio.
Negli altri 6 casi si è tentato il posizionamento di un nuovo CVC a due lumi tramite sostituzione su filo guida, procedura che noi effettuiamo come segue:
L'affiancamento di un nuovo CVC monolume lasciando in sede il precedenete è risultato semplice.
In tutti i casi di sostituzione su filo guida è risultato difficoltoso posizionare l'introduttore del nuovo CVC nel canale fibroso del precedente.
In un caso questo è risultato impossibile e pertanto abbiamo dovuto riposizionare un CVC monolume.
In un caso l’introduttore si è lesionato senza peraltro ostacolare la procedura.
Il caso più grave si è avuto sostituendo un CVC in vena giugulare interna sinistra: è stato provocato un piccolo ematoma mediastinico che fortunatamente non ha richiesto ulteriori interventi.
Nei 3 casi restanti non ci sono state complicanze.
Pur conoscendo il monito di Cavatorta [1]: "Quando si effettua la sostituzione su filo guida... è indispensabile utilizzare un catetere identico o di calibro eguale e mai di calibro maggiore", considerando che la sostituzione era dettata da problematiche non cliniche (infezione o malfunzionamento) e con la volontà di preservare il più possibile del patrimonio venoso centrale, abbiamo disatteso al suo consiglio.
Nella nostra casistica la sostituzione su filo guida di un CVC monolume a permanenza con uno bilume (sistema di calibro maggiore) è stata gravata sempre da difficoltà e ha presentato complicanze in metà dei casi.
Tenendo conto di ciò, comunque, quando indispensabile per motivi clinici o organizzativi, il successo è possibile nella maggioranza dei casi.
Una attenta valutazione sul singolo paziente è doverosa per cercare le soluzioni più sicure fra le quali il posizionamento di un CVC in parallelo con il precedente.
[1] Fosco Cavatorta. L’inserzione dei cateteri venosi centrali tunnellizzati a lunga permanenza: elementi fondamentali di tecnica. Forum Service; 2007.
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