La fistola arterovenosa, accesso vascolare preferenziale in dialisi, richiede un impegno chirurgico per il confezionamento e successivo di manutenzione molto importante per la situazione sempre più frequente di compromissione vascolare dei pazienti uremici. Queste difficoltà rendono conto in parte anche dell'aumento dei CVC più o meno ubiquitario.
Nella fase di utilizzo della fistola, la punzione può non sempre essere agevole e causa di complicanze favorite dalla profondità e scarsa palpabilità del vaso, dalla tortuosità o brevità del tratto incannulabile o dal decorso (es. vena basilica del braccio), tale da risultare impossibile in alcuni casi.
Di recente introduzione sul mercato il dispositivo VWNG (Venous Window Needle Guide), ha la finalità di facilitare in alcune di queste situazioni l'incannulamento della fistole native, attraverso l'applicazione della tecnica di punzione "bottonhole".
Il dispositivo in titanio (figura 1) è disponibile in configurazioni da adattare ai parametri di profondità e diametro del vaso.
L'intervento chirurgico di impianto eseguito su fistola precedentemente confezionata e con maturazione avvenuta (diametro minimo 5 mm), consiste nell'esposizione del vena arterializzata nella sede prescelta di punzione e nella sutura del VWNG sulla sua parete superiore (figura 2, 3, 4).
È necessario un periodo successivo di guarigione di alcune settimane (figura 5) prima dell'utilizzo.
In caso di difficoltà di punzione in una singola sede (arteriosa o venosa), è possibile eseguire anche solo l'impianto di 1 dispositivo.
Esperienze preliminari in accessi vascolari con difficoltà all'incannulamento mostrano risultati promettenti (Andrew A. Hill- JVA 2013) [1] (full text)
3 pazienti sono stati sottoposti ad impianto di VWNG presso il nostro centro.
In tutti i casi è stato eseguito uno studio ultrasonografico preoperatorio per la determinazione della profondità e del diametro della fistola e per la scelta corretta dell'altezza e diametro del dispositivo.
Gli interventi sono stati eseguiti in anestesia locale.
Attraverso un incisione chirurgica distante circa 2 cm dalla dorsale di palpazione del VWNG e dal punto di futuro inserimento dell'ago, si procede all'esposizione della vena arterializzata per un tratto di circa 3 cm senza un suo completo isolamento (1/3 superiore del vaso).
Un controllo finale intraoperatorio delle misure prima del fissaggio garanisce la scelta corretta del dispositivo per una adeguata palpazione sotto la cute.
Senza necessità di clampare il vaso, il dispositivo viene fissato con suture di orientamento lungo il suo asse principale per garantire un corretto allineamento e quindi, attraverso gli altri fori di sutura, lungo le pareti laterali.
Infine si procede alla sutura cutanea dopo verifica della palpabilità dall'esterno.
Training chirurgico disponibile su www.vitalaccess.com
PAZIENTE 1:
Paziente diabetico di anni 49 late referall avviato alla dialisi con CVC tunnellizato (8/2012) e successivo confezionamento di fistola radiocefalica sx (9/2012).
Eseguito impianto di n.1 VWNG (10/2012) anteriormente alla piega del gomito nella sede di prevista di punzione venosa scarsamente palpabile. Punzione arteriosa programmata con tecnica standard rope ladder.
Avvio dell'utilizzo del VWNG dopo 45 giorni con ago tagliente e dopo 2 settimane con ago smusso senza particolari problemi.
Trombosi acuta della FAV dopo 3 settimane a causa di ematoma in sede di punzione arteriosa con necessità di revisione chirurgica e pronto riavvio dell'utilizzo dell'accesso vascolare.
Nel 2/2013 frattura traumatica dell'arto portatore di FAV e necessità di interruzione per 1 mese dell'utilizzo del VWNG per applicazione di doccia gessata (uso cvc estermporaneo).
Ripresa successiva dell'uso del VWNG senza problemi, attualmente in uso.
Buona accettazione da parte del paziente, rare difficoltà di incannulamento nella fase iniziale (< 2%)
PAZIENTE 2:
Paziente diabetica di anni 76 portatrice di fistola radiocefalica dx confezionata (10/2011) e avvio della dialisi (4/2012) ma con frequenti problemi di incannulamento in sede di punzione venosa per scarsa palpabilità e profondità del vaso.
Impianto di n.1 dispositivo VWNG (10/2012) anteriormente alla piega del gomito con avvio dell'utilizzo dopo 6 settimane.
A parte 1 piccolo ematoma in fase iniziale, successivamente utilizzo regolare del dispositivo.
Non problemi infettivi. Attualmente in uso.
PAZIENTE 3:
Paziente di anni 66 in fase predialitica per NAS.
Confezionamento di fistola radiocefalica ben funzionante (6/2011) e adeguata maturazione ma accesso non palbabile per eccessiva profondità (8-9 mm)
Nel 2/2013 impianto di n. 2 VWNG sulla vena cefalica dell'avambraccio (foto n.5) per punzione arteriosa e venosa.
Attualmente paziente ancora in fase conservativa, FAV ben funzionante, dispositivi ben apprezzabili sotto la cute.
Il dispositivo per incannulamento VWNG rappresenta una novità nel campo degli accessi vascolari per emodialisi. L'indicazione all'impianto è rappresentata dalle situazioni in cui si prevede o si presenta una difficoltà all'incannulamento per motivi differenti, in primis profondità e non palpabilità del vaso. Viene applicata la tecnica di punzione del bottonhole di cui sono noti e sempre più convincenti i vantaggi riportati in letteratura.
La pur limitata esperienza preliminare ci permette tuttavia di esprimere alcune considerazioni:
VWNG - VITAL ACCESS
È un nuovo dispositivo per l'incannulamento della FAV le cui indicazioni potrebbero comprendere:
La maggiore probabilità di successo dell'incannulamento potenzialmente si può tradurre in una minor perdita di sedute dialitiche e situazioni che diventano talora CVC dipendenti.
La combinazione dei vantaggi del bottonhole (minor danno alla fistola, minor dolore, ridotto bleeding, minor incidenza di aneurismi) può rappresentare un ulteriore mezzo per la diffusione di questa tecnica
Ulteriore esperienza nel lungo termine è necessaria per valutarne in modo più conclusivo vantaggi e limiti
[1] Hill AA, Vasudevan T, Young NP et al. Use of an implantable needle guide to access difficult or impossible to cannulate arteriovenous fistulae using the buttonhole technique. The journal of vascular access 2013 Apr-Jun;14(2):164-9 (full text)
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