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Accessi vascolari

La puntura ad occhiello “buttonhole”: una strada da percorrere?

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Razionale

L'accesso vascolare è il fattore essenziale per effettuare un trattamento emodialitico efficace (Vascular Access 2006 Work Group) [1]. Le variazioni demografiche dei pazienti in dialisi negli ultimi 10-15 anni (età avanzata, polipatologie) hanno comportato l’allestimento di FAV sempre più “difficili”.

Ci sono 2 tecniche per la venipuntura della FAV: la tecnica a siti “varabili” (ad area e a scala di corda) e la tecnica a siti “costanti” (buttonhole). La venipuntura a siti “variabili” ha rappresentato per anni un valido approccio alla FAV, anche se numerosi tale tecnica non è esente da complicazioni (formazioni di aneurismi, trombosi, necrosi del tessuto cutaneo sovrastante etc).

La venipuntura “Button-hole” (figura 1), nata prevalentemente come tecnica di “auto puntura” (figura 2), prevede la formazione di un tunnel sottocutaneo dove si posizionano aghi smussi, meno traumatici. 

Abbiamo condotto uno studio retrospettivo per confrontare le 2 metodiche.

Casistica e metodi

Abbiamo valutato retrospettivamente 136 pazienti prevalenti in emodialisi della Provincia di Pordenone divisi in 2 gruppi: gruppo BH e gruppo di controllo (C venipuntura ad area o a scala di corda).

Il gruppo BH comprendeva 58 pazienti ed il gruppo C 78. I 2 gruppi risultavano essere omogenei in termini di rapporto maschi femmine ed in termini di comorbidità (es. diabete mellito, ipertensione arteriosa, neoplasie, pregressi trapianti renali, terapia antiaggreganti/anticoagulanti) e per distribuzione fistole prossimali e distali. Differivano invece per età (BH 68 ± 14,5 mesi, C 70 ± 14,4 mesi; p<0.05), per età dialitica (BH 60 ± 36 mesi, C 74 ± 74 mesi; p<0.005) (tab. 1) e di conseguenza anche per durata della FAV (media gruppo BH 1623 ± 1174 gg vs media gruppo C 2612,15 ± 2448,89 gg) (fig 2).

 La scelta della tipologia di venipuntura avveniva in relazione a difficoltà di venipuntura, presenza di eventuali dilatazioni aneurismatiche, scelta del paziente.

Risultati

Durante i 51 mesi di osservazione, la differenza in termini di sopravvivenza dei pazienti risultava essere sovrapponibile nei 2 gruppi.

L’incidenza di trombosi della FAV era sovrapponibile (10 nel gruppo BH, 11 nel gruppo C). Le infezioni della FAV più frequenti nel gruppo BH rispetto al gruppo C (16 in 14 pazienti vs 1 p<0.005). Non c’è stata alcuna sepsi sistemica a partenza dal sito di venipuntura. Nei 16 casi di sepsi loco regionale, abbiamo interrotto in modo permanente la metodica in 2 casi (2/51 circa 4%), in modo parziale in 12 casi (12/51 23%). In tal caso sono stati modificati uno o entrambi i siti di venipuntura per una media di circa 15 giorni; nel caso del gruppo C si è provveduto soltanto a modificare i siti, facendo si che la FAV continuasse ad essere usata come accesso vascolare. È stato utilizzato il trattamento  antibiotico per via sistemica in  6 casi con risoluzione del quadro clinico. Negli altri 11 non é stata necessaria terapia antibiotica sistemica.

Le dilatazioni aneurismatiche e pseudoaneurismatiche sono state riscontrate in  5 pazienti nel gruppo BH ed in 17 nel gruppo C, interpretabile come maggiore periodo di utilizzo della FAV nel gruppo C rispetto al gruppo BH.

Conclusioni

Precedenti studi riportano una maggiore incidenza di ematomi e/o miscannulations con la puntura BH rispetto alle metodiche classiche di puntura (Chow J, Rayment G, San Miguel S, Gilbert M: A randomised controlled trial of buttonhole cannulation for the prevention of fistula [2]).

Nella nostra esperienza i dati relativi a tali complicazioni risultano essere sovrapponibili. Da evidenziare inoltre che nella nostra casistica come dai dati di Vaux, la tecnica BH sembra essere gravata da un minor rischio di evoluzione verso la formazione di aneurismi (Vaux E, King J, Lloyd S, Moore J, Bailey L, Reading I, Naik R: Effect of Buttonhole Cannulation With a Polycarbonate [3]).

Per concludere, in relazione alla nostra esperienza, la venipuntura “a occhiello” sembra una metodica sicura e praticabile. In mani esperte rappresenta una valida alternativa  rispetto alla venipunture ad area e/o a scala di corda.

release  1
pubblicata il  18 settembre 2013 
da Barilla A, Fabi L, Conte C, Turrin M, Grizzo A, Canzi M, Panarello G
(UOC Nefrologia Azienda Ospedaliera "Santa Maria degli Angeli" Pordenone )
Parole chiave: accesso vascolare
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