INTRODUZIONE

La terapia con Paracalcitolo (PCT) si è dimostrata efficace nel trattamento dell’Iperparatiroidismo secondario (IPTH) nei pazienti affetti da Insufficienza renale Cronica (IRC) in terapia conservativa, seppure in casistiche ancora limitate.

La ridotta attivazione del recettore per la Vitamina D (VDR) è determinata sia da ridotti livelli di 25(OH)D3 che di 1,25 (OH)D3.

Dusso A. et al .Vitamin D in chronic kidney disease. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011) 647–655 [1]

I composti Attivatori dei VDR ( VDRA) disponibili per uso clinico possono essere suddivisi in due principali gruppi: i pro-farmaci, cioè quelli che necessitano di attivazione enzimatica (in posizione 25 e/o in posizione 1 ) e quelli attivi, in grado di legarsi direttamente al VDR. Nell’ultimo decennio sono stati immessi sul mercato tre nuovi composti di sintesi (Paracalcitolo, Maxacalcitolo e Doxercalciferolo ) che, grazie a modifiche nella catena laterale del calcitriolo presentano migliori caratteristiche di efficacia e maggiore tollerabilità, in termini di minore incidenza di ipercalcemia e iperfosforemia.

Cunningham J et al. New Vitamin D analogs and changing therapeutic Paradigms. Kidney International (2011) 79, 702–707 [2] [2] [2]

MATERIALI E METODI

In questo studio analizziamo retrospettivamente la nostra esperienza con Paracalcitolo orale per 12 mesi in 34 pazienti con IRC stadio 3-5, IPTH secondario (mediana PTH 194 pg/ml),con valori medi di 25OHD di 19.5±8.5 ng/ml, calcemia e fosforemia nei limiti di normalità, non precedentemente trattati con vitamina D nativa e/o attiva, né chelanti del fosforo (Figura 1). La dose iniziale di PCT è stata di 1 mcg/die indipendentemente dal valore di iPTH al T0. 17 pazienti, con deficit di 25OHD (valori medi 12±4.7 ng/ml) sono stati supplementati con vitamina D nativa alla dose media di 4933±896 UI/sett (gruppo 1); gli altri 17 pazienti, con valori di 25OH di 25±5 ng/ml sono stati trattati con il solo PCT (gruppo 2). Trimestralmente sono stati misurati i valori di PTH, Ca, P, 25OH, ALP e PCR. 

RISULTATI

Nella popolazione totale i valori di iPTH si sono progressivamente ridotti con una variazione statisticamente significativa dal sesto mese di osservazione (194 vs 144.5 pg/ml, p<0.05) raggiungendo al termine del follow up il livello di 111 pg/ml (p=0.001 vs T0) (Figura 2). I valori di calcemia e fosforemia non si sono significativamente modificati tra T0 e T12 (Ca 9.1±0.5 vs 9.4±0.5; P 3.8±0.9 vs 3.9±0.6) (Figura 3); abbiamo registrato un singolo episodio di ipercalcemia e 18 valori di fosforemia oltre i range di normalità esclusivamente in pazienti in stadio 4. Abbiamo altresì osservato una riduzione significativa della ALP a T3 vs T0 (62 vs 89; p<0.05), mentre non vi sono state variazioni significative di eGFR nei primi sei mesi di trattamento, nè di PCR.

La percentuale di pazienti a target per iPTH, Ca e P è illustrata in figura 4.

L'analisi dei due sottogruppi (Figura 5) ha dimostrato i seguenti risultati: nel gruppo 1 il iPTH mediano si è ridotto da 287 pg/ml a 110 pg/ml (p=0.002) con un aumento dei valori di 25OHD da 12±4.7 a 28±18.6 ng/ml (p<0.05); nel gruppo 2 il iPTH mediano si è ridotto da 183.5 a 105.5 pg/ml (p=0.05) mentre i livelli di 25OHD non sono variati significativamente (25.5±5 vs 20.5±8.5; p=NS).

La dose media di PCT nei 2 gruppi, nonostante il diverso grado di iperparatiroidismo (287 nel gruppo 1 vs 183.5 pg/ml nel gruppo 2; p<0.05) è risultata sovrapponibile a T0 (6±3.2 gruppo 1 vs 6.3±2.7 mcg/sett gruppo 2; p=NS), ed è rimasta costante nel corso dell'osservazione.

DISCUSSIONE

I risultati dello studio confermano l’efficacia del PCT nel controllo del iPTH nei pazienti in terapia conservativa (IRC stadi 3-5) ma in presenza di deficit di 25OH la terapia combinata con vitD nativa + PCT ha consentito di correggere i valori di iPTH utilizzando le stesse dosi di PCT utilizzate nei  pazienti con grado di iperparatiroidismo meno severo, riducendo così il rischio di ipercalcemie.