Un dializzato cardiopatico lamenta da una settimana palpitazioni, astenia e nausea ingravescenti. Viene effettuato prelievo venoso ed ECG che suggerisce uno squilibrio elettrolitico per cui viene rapidamente avviato ad emodialisi
Dopo alcuni minuti dall’inizio della dialisi, vengono effettuati, dal port posizionato lungo la linea arteriosa, prelievi per troponina ed emogasanalisi. Quest’ultima mostra inaspettatamente una severa acidosi respiratoria, curiosamente non ipossica (fig.1). Una successiva valutazione, effettuata sempre dal circuito extracorporeo, ma escludendo il flusso del dialisato (bypass mode) ed una effettuata dall’arteria radiale, non confermano tali reperti (pH=7.374 pO2=76 pCO2=31.7 HCO3=18.1) evidenziando invece iperkaliemia (K=7.3) responsabile del quadro clinico. L’esito dei prelievi giunti successivamente dal laboratorio depone per una evidente sottodialisi (Azotemia=306; Creatinina=14; K=7.9). La fistola arterovenosa è chiaramente malfunzionante comportando una rilevante quota di ricircolo dell’accesso vascolare, confermato dal Glucose Infusion Test (R=20%).
In bicarbonato dialisi il sangue che entra nel filtro ha le caratteristiche dell’acidosi metabolica, ma quello refluo è molto più acido ed arricchito in CO2, oltre che in HCO3, tanto da simulare l’acidosi respiratoria (1). Nel dialisato l’O2 è presente in ragione della quota atmosferica (>100mmHg), mentre la CO2 (>90mmHg) è generata dalla reazione dei 3-4 mEq di acetato con il bicarbonato e rappresenta la ingegnosa soluzione per mantenere il pH inferiore a 7.1, in quanto impedisce la precipitazione dei sali di calcio e magnesio. I polmoni eliminano l’eccesso di acidità volatile (CO2) trattenendo il tampone (HCO3). Nell’evenienza del ricircolo, il sangue prelevato dal circuito extracorporeo mostra valori di elettroliti (Na e K) ma anche di gas (O2 e CO2) tendenzialmente rappresentativi della concentrazione presente nel dialisato invece che quelli propri del paziente.
1) Symreng T el al. Ventilatory and metabolic changes during high efficiency hemodialysis. Kidney Int 1992;(41):1064-1069