RAZIONALE

La misura del Paratormone (PTH) è uno strumento indispensabile per il nefrologo nella gestione dei pazienti uremici e/o dializzati per il controllo della osteodistrofia e l'omeostasi di calcio e fosforo. Accanto ai tradizionali metodi di misura del PTH di 2° generazione (PTH 2G) che misurano diversi frammenti della molecola, sono ormai diffusi metodi di 3° generazione (PTH 3G) che dosano la molecola intera (1 - 84) souberbielle 2006 [1]. Le differenze nei valori riscontrati nelle diverse metodiche impongono di rivedere gli intervalli di riferimento normali o patologici per la decisione terapeutica considerando che le soglie che sono state proposte negli ultimi anni si riferiscono a valori di PTH ottenuti con metodi di 2°generazione souberbielle 2010 [2].

CASISTICA E METODI

I campioni presi in esame in questo studio sono quelli relativi a tutti i 220 pazienti emodializzati cronici della provincia di Arezzo, provenienti da cinque centri di dialisi. La misura del PTH è attualmente effettuata con un metodo di terza generazione (PTH 3G) di tipo immunochemiluminescente con strumentazione LIAISON (Diasorin). Questo metodo PTH 3G (LIASON 1-84), utilizza 2 anticorpi verso le due estremità terminali della molecola, è di tipo sandwich “two steps” e utilizza anticorpi policlonali per la cattura e il rilevamento della sola molecola PTH 1-84 “biologicamente attiva”. Viene analizzato un campione di 150 μl di siero o plasma che viene incubato con un anticorpo fluorescente ad elevata specificità per la regione N-terminale e successivamente vengono aggiunte particelle paramagnetiche rivestite con un anticorpo per la regione C-terminale. Al termine della seconda incubazione il materiale non legato viene rimosso e il segnale luminoso risulta direttamente proporzionale alla concentrazione di PTH 1-84 presente nel campione melamed 2008 [3] (full text).

In precedenza veniva utilizzato un metodo di seconda generazione (PTH 2G) effettuato sempre con strumentazione LIASION N-tact PTH (Diasorin), che utilizza 2 anticorpi, uno verso la regione aminoacidica 39-84 della molecola e l'altro verso la regione 1 - 34. Inoltre esiste un'elevata cross-reattività anche con il frammento 7 - 34.

In tutti i pazienti abbiamo confrontato la media delle misure del PTH effettuate con metodica PTH 2G con quelle del PTH 3G. È stata calcolata la retta di correlazione per dati appaiati dei valori di PTH con i due metodi in esame.

I pazienti sono stati successivamente suddivisi in tre classi, secondo i livelli di PTH 2G: < 150, 150 - 300, > 300 ng/l, come previsto dalle linee guida K/DIGO 2009 in base alle misure di PTH 2G. In ogni gruppo è stata calcolata la media e confrontata con la media dello stesso gruppo con il metodo PTH 3G.

RISULTATI

Su un totale di 220 pazienti emodializzati si è ottenuto un valore medio di 291 ± 260 ng/l relativo al metodo PTH 2G e di 128 ± 203 ng/l relativo al metodo PTH 3G. La media delle misure del PTH 3G è pertanto risultata essere il 44% della media delle misure del PTH 2G. La retta di correlazione ottenuta per dati appaiati tra i valori di PTH 2G e PTH 3G è risultata la seguente: y = 0.51x con una R² = 0.63 (Figura 1).

I pazienti sono stati suddivisi nelle tre classi previste dalle linee guida K/DIGO, in base alle misure di PTH 2G. Per ogni gruppo è stata calcolata la media del PTH 2G che è stata confrontata con la media delle misure degli stessi pazienti con PTH 3G. Nella classe con PTH 2G < 150 ng/l si ha una diminuzione media del 56% con PTH 3G, nella classe di PTH compreso tra 150-300 si ha una diminuzione media del 43%, infine nella classe con PTH > 300 la diminuzione media è del 42% (Figura 2).

CONCLUSIONI

Il paratormone è un ormone polipeptidico di 84 aminoacidi a catena singola, sintetizzato dalle ghiandole paratiroidee in risposta ad una riduzione della concentrazione sierica di calcio ionizzato; esso è un'importante regolatore del metabolismo osseo ed ha un ruolo importante nell'omeostasi calcio-fosforo. Il PTH è secreto nella sua forma intera (1-84) che ha un'emivita di 3-5 minuti. In circolo si trovano però numerosi frammenti sia N-terminali, che vengono degradati dalle cellule epatiche, sia C-terminali che rimangono in circolo più a lungo perché eliminati a livello renale. L'esatta composizione di tali frammenti non è nota, una delle problematiche legate al dosaggio del paratormone è dovuta alla presenza in circolo di tali frammenti che sono variamente riconosciuti dai diversi anticorpi impiegati nei kit di dosaggio. La conseguenza è che la concentrazione del PTH misurata sia con sistemi di prima che seconda generazione risulta falsamente elevata. A tutt'oggi non esiste ancora uno standard internazionale di riferimento per il dosaggio del PTH, ma vengono comunemente utilizzate le linee guida K/DIGO che si riferiscono ai valori di PTH ottenuti con metodi di seconda generazione. In un quadro analitico così complesso non è stata ancora dimostrata una reale superiorità clinica dei dosaggi con metodi di terza generazione in particolare nei pazienti con IRC. Tuttavia i metodi di terza generazione, per la loro specificità, presentano un grande interesse per una migliore comprensione della fisiopatologia cantor t 2006 [4] (full text).

In base ai nostri risultati il PTH 3G corrisponde a circa la metà dei valori ottenuti con PTH 2G anche se la riduzione risulta diversa nei pazienti con PTH < 150 ng/l rispetto a quelli con PTH > 300: i due metodi dosano frammenti diversi, frammenti attivi e non attivi e questi possono variare o per caratteristiche individuali o per motivi diversi, terapia, tipo di dialisi etc.

Considerando l'elevato rischio che un'errata interpretazione del valore di PTH può comportare nella gestione clinica dei pazienti con IRC è auspicabile che i laboratori clinici, con l'ausilio delle aziende produttrici insieme ad una migliore conoscenza della fisiopatologia, siano in grado di adottare intervalli di riferimento e limiti decisionali clinici appropriati e specifici per il metodo in uso.