INTRODUZIONE

Un precedente lavoro aveva dimostrato che i livelli plasmatici di Acetato aumentavano fino a 5-6 volte rispetto ai valori normali nel corso di Post-HDF usando AC nel dialisato (dAC), e rientrava nei limiti della norma a due ore dal termine della sessione, con una contemporanea tendenza ad un maggior innalzamento dell’ interleukina-6 (F. Pizzarelli et al. NDT 21: 1648-1651, 2006 [1] (full text)). Pertanto, il marcato aumento di sAC, pur se transitorio, sembra poter stimolare la liberazione di mediatori proinfiammatori, considerati responsabili di malattia vascolare (T Higuchi et al. Am J Nephrol 17: 428-434, 1997 [2], A. Amore et al. J Nephrol.19:57-64, 2006  [3]. Per evitare qualsiasi possibile causa di bioincompatibilità, quale dAC (anche se basso), AC fu sostituito con Citrato (dCit) come acidificante nel dialisato in Post-EDF, ed alcuni parametri furono valutati usando dAC (AC-EDF) o dCit (CIT-EDF) durante una singola sessione ed a medio termine. 

PAZIENTI E METODI

In un gruppo di 18 pazienti in condizioni cliniche stabili ed in trattamento a lungo termine con AC-EDF ad alta UF (TMP ULTRACONTROL, AK 200, Gambro), dAC (3mmol/l) è stato sostituito con dCIT (1 mmol/l, concentrato Select Bag CIT, parte del sistema Bicart Select, Gambro), mantenendo invariati i rimanenti parametri e la terapia coinvolta nel bilancio del Ca, che può essere influenzato dal CIT (Figura 1, Figura 2).

Come primo passo, come riportato nelle successive Tabelle, alcuni parametri sono stati valutati durante una singola sessione in CIT-EDF e confrontati con quelli ottenuti in AC-EDF . L’analisi descrittiva è stata basata sulla media ± SD . E’ stato utilizzato il t-test per dati appaiati a due code, considerando significativo un valore di probabilità inferiore a 0.05.

Il Ca totale e ionizzato è stato misurato nel plasma e nel dialisato all’ inizio della seduta, a 60’, a 120’ ed al termine della seduta; il bilancio del Ca è stato calcolato sul lato idraulico. Il citrato plasmatico è stato analizzato con la cromatografia anionica a conducibilità soppressa (Dionex Corp, U.S.A.).

Sulla base dei risultati ottenuti durante la prima seduta con CIT-EDF, la terapia è stata modificata durante il follow-up con CIT-EDF (v. Figura 2) e gli stessi parametri sono stati valutati dopo 5 mesi e confrontati con quelli ottenuti in AC-EDF (Figure 3-5).

RISULTATI

Durante la singola sessione con CIT-EDF (CIT 1), in confronto con AC-EDF si è osservato:

• PA post-dialitica significativamente più bassa, nonostante una perdita di peso intradialitica simile (Figura 3);
• Come atteso, un aumento significativo di sCIT (Figura 3);
• aPTT post-dialitico significativamente più alto e stabilità della conta piastrinica, che viceversa è diminuita, pur se non significativamente, in AC-EDF, a parità di dose eparinica (Figura 4);
• Bilancio di Ca⁺⁺ negativo in tutti i pts, viceversa positivo in AC-EDF (Figura 6);
• Bicarbonatemia post-dialitica significativamente più bassa (Figura 5);
• Nessuna differenza significativa negli altri parametri valutati (Figura 3-5). 

Dopo 5 mesi in CIT-EDF (CIT 2) e gli aggiustamenti terapeutici apportati (Figura 2) si è osservato, in confronto a AC-EDF:

• PA sistolica post-dialitica stabile, laddove la PA diastolica post-dialitica è risultata significativamente più bassa (Figura 3);
• Aumento non significativo dell’Hb, nonostante il ridotto dosaggio di EPO (Figura 3);
• Aumento non significativo del volume di infusione, stabilità del KT/V e dei livelli plasmatici predialitici delle piccolo molecole, nonostante l’aumento dell’Ht;
• Stabilità dell’aPTT post-dialitica e della conta piastrinica, la quale è risultata significativamente più alta che in AC-EDF (Figura 4);
• Aumento significativo della calcemia, ma minore che inAC-EDF; Ca⁺⁺ pre e post-dialitico è risultato significativamente più basso (Figura 5) ed il bilancio del Ca⁺⁺ negativo nel 50% dei pazienti (Figura 6). I livelli di sPTH sono risultati stabili (Figura 5);
• Nessuna differenza significativa di sHCO3^- postdialitico dopo l’aumento di dHCO3
• Nessuna differenza significativa di s CIT predialitica (Figura 4);

DISCUSSIONE

La stabilità della conta piastrinica in CIT-EDF suggerisce una ridotta trombogenicità del circuito extracorporeo, con evidenti benefici:

• Un aumentio dei livelli plasmatici di Hb per le ridotte perdite ematiche durante la session, nonce la possibilità di ridurre le dosi di EPO, con conseguente risparmio;
• La stabilità nella rimozione delle tossine uremiche, nonostante l’aumentata concentrazione di Hb, inversamente correlata all’efficienza dialitica, che migliorava in pazienti trasportati dall’AC-bicarbonato alla CIT-bicarbonato (R.J. Kossman et al. Clin J Am Soc Nephrol 4: 1459-1464, 2009 [4] (full text));
• La possibilità di ridurre le dosi di Eparina, a conferma di precedent lavori (J.J. Sands et al. Blood Purif 33: 199-204, 2012 [5] (full text), J.Aniort et al. Blood Purif 34: 336-343, 2012 [6]). 

Con l’utilizzo di dCIT, un dCa di 1.5 mmol/l determina un bilancio negativo del Ca nella maggior parte dei pazienti, con conseguente variabile aumento del PTH durante la seduta. Il valore ottimale di dCa nella dialisi extracorporea è ancora dibattuto (T.B. Druecke and M. Touam. NDT 24: 2990-2993, 2009 [7] [7] (full text), F.A. Gotch. NDT 24:2994-2996, 2009 [8] (full text)), e dovrebbe essere deciso sulla base di diversi fattori clinici. Comunque, se si vuole evitare un bilancio calcico negativo, si può prendere in considerazione  l’aumento della terapia orale (Sali di calcio e/o Calcitriolo), e/o l’aumento del dCa.