Il MM è una discrasia plasmacellulare che rappresenta circa il 10% di tutte le neoplasie ematologiche. Il 20-30% dei pazienti presenta all’esordio IR, che nel 10% dei casi richiede trattamento emodialitico. La complicanza più frequentemente riscontrata è la cast nephropathy dovuta alla deposizione di FLCs circolanti nei tubuli renali. Tale evento è una diretta conseguenza dell’alta concentrazione plasmatica ed urinaria di FLC prodotte dal clone plasmacellulare neoplastico, è quindi evidente che un precoce trattamento chemioterapico sia il gold standard per ridurre la produzione delle FLC e determinare contemporaneamente il recupero della funzione renale. Recenti studi hanno dimostrato come i trattamenti extracorporei con filtri ad alto cut-off siano in grado di rimuovere quantità significative di FLC e di offrire, in associazione alla terapia ematologica risultati incoraggianti in termini di recupero della funzione renale. In letteratura [1] (full text) sono riportati casi trattati mediante varie tecniche emodialitiche [2] (full text), ma non vi sono dati sull’utilizzo dell’emodiafiltrazione con reinfusione endogena (HFR) e membrana in polyphenylene Super high-flux (S-HF).
Il Polyphenylene S-HF (BELLCO SUPRA 17) ha un cut-off di 42 kDa che consente l’estrazione di tossine ad elevato peso molecolare come le FLCs. Lo scopo del nostro lavoro è stato di valutare la percentuale media (%) di rimozione delle FLCs con tecnica HFR-SUPRA in due pazienti affetti da MM ed IR non oligurica.
Abbiamo sottoposto due pazienti con IR non oligurica in corso di MM IgG-k e IgA-k a cinque sedute di HFR-SUPRA (filtro polyphenylene S-HF 0,7 m2, cartuccia a resina idrofobica 50 ml, Qb 250 ml/min, Qd 500 ml/min, UF 70 ml/min) della durata di 4 ore ciascuna a giorni alterni. I prelievi ematici per il dosaggio delle FLCs sono stati effettuati all’inizio ed alla fine di ogni seduta dialitica, calcolando per ognuna la percentuale (%) media di rimozione.
La percentuale media (%) di rimozione è stata del 36% per le k e del 48% per le lambda nel primo paziente (figura 1), del 68% per le k e del 64% per le lambda nel secondo paziente (figura 2). Nel primo paziente è stata sospesa la terapia dialitica e proseguito il trattamento chemioterapico secondo schema VTD. A tre mesi di follow-up, dopo quattro cicli, la rivalutazione ematologica mostrava una risposta parziale secondo i criteri IMWG, mentre la funzione renale risultava stabile con valori di creatinina pari a 2 mg/dl (filtrato glomerulare calcolato 32 ml/min). Successivamente per complicanze infettive non è stato possibile sottoporre il paziente ad autotrapianto di cellule staminali periferiche. A dieci mesi di follow-up il paziente ha mostrato progressione di malattia con plasmocitosi midollare pari al 60%, per cui ha iniziato terapia di seconda linea con Vel-Dex. Attualmente la funzione renale risulta stabile su valori di creatinina pari a 3 mg/dl (filtrato glomerulare calcolato 30 ml/min). Nel secondo paziente, il mancato recupero della funzione renale non ha permesso la sospensione del trattamento emodialitico. Sono state tentate varie linee terapeutiche (VTD, CTX, MP), tutte prematuramente interrotte per l’insorgenza di complicanze. A tre mesi di follow-up le complicanze cardiovascolari hanno portato il paziente all’exitus.
Nella nostra esperienza la rimozione delle FLCs con tecnica HFR-SUPRA, contestualmente ad un precoce trattamento chemioterapico della malattia ematologica, si è dimostrata efficace nel parziale recupero della funzione renale, migliorando la prognosi a medio termine. Inoltre, l’utilizzo di tale tecnica, garantisce, accanto alla rimozione delle FLCs, ridotta perdita di albumina ed altri costituenti fisiologici, buona tolleranza dialitica e buona biocompatibilità.
[1] Hutchison CA, Cockwell P, Reid S et al. Efficient removal of immunoglobulin free light chains by hemodialysis for multiple myeloma: in vitro and in vivo studies. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2007 Mar;18(3):886-95 (full text)
[2] Hutchison CA, Cockwell P, Stringer S et al. Early reduction of serum-free light chains associates with renal recovery in myeloma kidney. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2011 Jun;22(6):1129-36 (full text)
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