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Immunopatologia renale

HIV e LES. Il rene? Terzo incomodo. Case report

poster

E.G.T., una trentaduenne afroamericana, giungeva alla nostra attenzione per un quadro clinico di insufficienza renale rapidamente progressiva associata ad importante sindrome nefrosica.

Anamnesi

Diagnosi di sieropositività per HIV posta nel 2003 e prontamente seguita dall'impostazione di terapia antiretrovirale;  successiva diagnosi (2007) di lupus eritematoso sistemico (posta in accordo con i criteri dell'American College of Rheumatology), con conseguente introduzione di prednisone a basso dosaggio ed idrossiclorochina. Successivo decalage dello steroide fino a sospensione completa.

Durante gli anni di corretta adesione alla terapia, lo stato immunologico della paziente si era mantenuto buono (conta dei CD4+ 660 cell/μl, titolo HIV RNA < 37 copie/ml). Dopo riduzione della compliance terapeutica per qualche mese, in occasione di viaggio al paese natale, profilo immunologico alquanto modificato (conta dei CD4+ 247 cell/μl, titolo HIV RNA 1044 copie/ml). Immediata ripresa della terapia antiretrovirale.

Quadro clinico

A 3 settimane dalla reintroduzione della terapia antiretrovirale, si presentava alla nostra attenzione quadro di insufficienza renale rapidamente progressiva (pCreat 0,8 mg/dl → 3.5 mg/dl, eGFR 22 ml/min sec CKD-EPI), con proteinuria in range nefrosico (circa 7,5 g/24 ore) ed albuminemia 1,5 g/dl.

A ciò si associava iperpiressia isolata, senza leucocitosi nè rialzo della PCR, ed un quadro di sierosite (versamento pleurico e pericardico, quest'ultimo senza segni di tamponamento cardiaco).

Concomitante comparsa di eruzione cutanea vescicolo-bollosa, con diagnosi bioptica/istologica di dermatite della giunzione dermo-epidermica, con distacco focale ed infiltrazione granulocitaria in vasculite leucocitoclastica.

Decorso

A causa di elevati tempi di emorragia a controlli seriati non veniva eseguita agobiopsia renale ecoguidata ed, in accordo con i Colleghi Infettivologi, si concludeva per la diagnosi di LES ad interessamento renale e cutaneo.

Si intraprendeva quindi trattamento steroideo sistemico ad elevato dosaggio (conta dei CD4+ 574 cell/μl, titolo HIV RNA < 37 copie/ml) con metilprednisolone1 g ev per 3 gg, seguito da prednisone 50 mg/die per os a scalare.

Si assisteva quindi a pronta defervescenza, progressivo miglioramento degli indici di funzionalità renale ed a risoluzione pressoché completa delle manifestazioni cutanee.

La paziente veniva quindi dimessa con indicazione a stretto follow-up clinico ed a prosecuzione della terapia immunosoppressiva introducendo ciclofosfamide.

Due giorni dopo la seconda somministrazione di ciclofosfamide (0,3 g/m2 alla settimana) si assisteva ad un relapse delle lesioni cutanee (Figura 1), con nuova biopsia che confermava il noto quadro clinico attivo; posta quindi diagnosi di interessamento cutaneo di LES con manifestazioni bollose.

Concomitante nuovo peggioramento degli indici di funzionalità renale.

Si intraprendeva pertanto nuova terapia steroidea a dosaggio elevato (Metilprednisolone 125 mg/die ev per 5 gg, seguito da prednisone 50 mg/die), ottenendo completa risoluzione delle lesioni cutanee.

A ciò non corrispondeva però alcun miglioramento degli indici di funzionalità renale, nè della proteinuria.

Quindi, al fine di porre diagnosi differenziale tra possibile nefropatia da HIV o da LES, dopo ottenimento di adeguati tempi di emorragia, la paziente veniva sottoposta ad agobiopsia renale ecoguidata.

Il quadro che si presentava risultava suggestivo per glomerulonefrite lupica di classe IV (con moderato indice di attività) associata a classe V in paziente HIV.

Alla microscopia ottica aumento degli spazi mesangiali di entità moderata, lieve ispessimento di parete dei capillari con aspetto rigido (Fig. 2); non depositi alla tricromica.

All'impregnazione argentica assenza di spikes, ma presenza di aspetti a goccia di rugiada nelle sezioni tangenziali. Il quadro veniva confermato alla microscopia elettronica, ove si riscontravano depositi sottoendoteliali +, mesangiali ++ e sottoepiteliali +++ con qualche spikes.

All'immunofluorescenza depositi semilineari di IgG, κ e λ associati a C3 e C1q con aspetto "interrupted linear". IgM, fibrinogeno e IgA negativi.

La diagnosi veniva posta in accordo con la classificazione ISN/RPS del 2003, in quadro laboratoristico che deponeva per malattia lupica in fase attiva (ipocomplementemia, antiDNA 1:80, antinucleo 1:640, speckled).

Discussione

In letteratura si riscontrano solo 55 casi di LES in pazienti HIV positivi.

Nel 54% dei casi la diagnosi di LES segue quella di HIV positività Nel 18% dei casi si documentano manifestazioni sistemiche di LES dopo ripresa di terapia antiretrovirale, mentre progressione di infezione da HIV in parallelo con remissione di LES ha avuto luogo nel 22% dei pazienti. (Kudva YC et al 1996) [1], (Itoh K et al 1994 [2])

La clinica di presentazione del LES varia in funzione dell'età del paziente: manifestazioni cutanee soprattutto negli adulti ed interessamento renale soprattutto nei bambini; la proteinuria era presente nel 73% dei casi con malattia renale. 23 pazienti venivano sottoposti ad agobiopsia renale, con diagnosi istologica di glomerulonefrite lupica nel 91% dei casi.

Il caso dimostra che le malattie autoimmuni come il LES possono aver luogo nonostante la perdita di immunocompetenza del paziente data dall'infezione dal HIV, sebbene ciò possa apparire come un paradosso.

I meccanismi immunologici responsabili di tale condizione clinica non sono del tutto chiari, ma ruolo chiave è rivestito dai linfociti T CD4+, anche se essi non agiscono sicuramente come unici protagonisti.

L'interazione tra LES e infezione da HIV è ad oggi ancora inspiegabile e determina condizioni cliniche di assai complessa interpretazione.(Gindea S.et al, 2010) [3] (Burton J et al 2010) [4]

Nel nostro caso ruolo chiave ha avuto sicuramente l'esecuzione di agobiopsia renale che ha permesso innanzitutto di porre diagnosi differenziale tra nefropatia da LES e HIVAN.

In tal senso, il valore aggiunto della metodica in condizioni cliniche di difficile interpretazione può coincidere con l'ottenimento di inquadramento diagnostico in caso di necessità di diagnosi differenziale, l'indentificazione di una eventuale doppia nefropatia, l'orientamento verso il miglior indirizzo terapeutico e sicuramente il miglior follow up nel tempo.

release  1
pubblicata il  18 settembre 2013 
da Caruso S.¹, Airaghi C.¹, Buskermolen M.J.¹, Cuoccio P.¹, Genderini F.¹, Riva A.², Heidempergher M.¹, Landriani N.¹, Scorza D.¹, Genderini A.¹
(¹U.O. Nefrologia e Dialisi Ospedale Luigi Sacco, Milano; ²Clinica Malattie Infettive Ospedale Luigi Sacco, Milano)
Parole chiave: autoimmunità, biopsia renale, glomerulonefriti, HIV, lupus eritematoso sistemico, proteinuria, sindrome nefrosica
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