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Nefrologia clinica

Un'esperienza di farmacologia clinica in Nefrologia e Dialisi

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Razionale

La figura professionale del farmacista clinico non è prevista all'interno dei nostri ospedali. Nei paesi dove è presente, il farmacista clinico collabora alla valutazione e al monitoraggio della terapia farmacologica, svolge un ruolo di educazione e "counselling", partecipa alle attività di "disease management" (Stemer G e Lemmens-Gruber R, 2011) [1] (full text). La terapia farmacologica dei pazienti nefropatici è molto complessa, sia per il numero di farmaci prescritti, sia per la presenza di multiple comorbidità. Inoltre gli obiettivi di trattamento fissati dalle linee guida non sono raggiunti in maniera soddisfacente in un numero significativo di casi.

Scopo di questo lavoro pilota è esplorare il possibile ruolo del farmacista clinico in seno ad una struttura di
Nefrologia e Dialisi.

CASISTICA E METODI

L'attività è stata effettuata su due casistiche e con finalità differenti: Gruppo 1, pazienti in emodialisi (n=100), dei quali sono stati valutati dal farmacista i parametri biochimici e la terapia farmacologica relativi all'anemia e al metabolismo minerale. Gruppo 2, pazienti ricoverati contemporaneamente presso la corsia di degenza nefrologica (n=9), nei quali sono state ricercate eventuali interazioni tra i farmaci somministrati con l’ausilio della Banca Dati “Codifa” e delle schede tecniche dei farmaci.

Dopo aver effettuato le sue valutazioni il farmacista clinico esponeva i risultati e le eventuali proposte di variazioni terapeutiche ai nefrologi.

RISULTATI

Gruppo 1

Anemia
• In 21 pazienti è stato evidenziato uno stato di carenza di ferro (assoluta in 9 e relativa o funzionale in 12); in 16 casi è stato proposto di inserire una terapia marziale, in 2 di incrementarla ed in 1 (con ferritina elevata) di sospenderla.
• In un paziente è stato suggerito di modificare la dose di ESA. In due pazienti con resistenza agli ESA sono state suggerite ulteriori indagini. Complessivamente i suggerimenti sono stati accolti dal nefrologo in 15/22 casi (68%).

Metabolismo minerale

• In 17 pazienti sono state proposte modifiche della terapia con chelanti del fosforo; in 12 pazienti
sono state proposte modifiche della terapia con vit. D e analoghi o agonisti del CasR.

Complessivamente i suggerimenti sono stati accolti dal nefrologo in 13/29 casi (45%).

Gruppo 2 

I 9 pazienti oggetto dell’analisi assumevano mediamente 14 farmaci al giorno (minimo 8, massimo 21). Sono state quindi analizzate 1024 possibili interazioni fra i 126 farmaci complessivamente somministrati

Sono emerse:
• In 5 pazienti 14 interazioni clinicamente rilevanti (associazioni che possono generare modificazioni inattese o complicare le condizioni cliniche del paziente), le principali delle quali sono riportate nella tabella I.

Tabella I. Principali interazioni clinicamente rilevanti
Farmaci Potenziale effetto
1 Promazina – Sotalolo – Levofloxacina Prolungamento tratto QT
2 Promazina – Sertralina – Ondansetrone               "
3 Promazina – Levofloxacina               "
4 Promazina – Amiodarone               "
5 Promazina – Fentanil Depressione SNC
6 Promazina – Tramado               "
7 Fentanil - Fluconazolo               "

 

Le altre interazioni considerate clinicamente rilevanti dal farmacista riguardavano l'effetto di farmaci sulla potassiemia (ad es furosemide-metolazone, spironolattone-potassio cloruro) ben note ai medici prescrittori e monitorate con gli esami di laboratorio.

•  In 6 pazienti 12 interazioni clinicamente rilevanti che possono essere gestite da un aggiustamento
del dosaggio, le principali delle quali sono riportate nella tabella II.

Tabella II. Principali interazioni clinicamente rilevanti gestibili con aggiustamento posologico
Farmaci Potenziale Effetto
1 Promazina - Pregabalin Riduzione effetto anticonvulsivante
2 Ondansetrone - Paracetamolo Riduzione effetto analgesico
3 Ondansetrone - Tramadolo Riduzione effetto analgesico
4 Sertralina - Tramadolo Sindrome serotoninergica
5 Fluconazolo - Prednisone Aumento concentrazione prednisolone
6 Amiodarone - Fentanil Aumento effetto fentanil


• In 7 pazienti 16 interazioni cliniche incerte e/o variabili.

CONCLUSIONI

Il farmacista può collaborare efficacemente con i medici e contribuire a migliorare l'appropriatezza prescrittiva e a ridurre il rischio clinico.

release  1
pubblicata il  15 settembre 2013 
da R. Brao*, A. Bongi, G. Cesano, C. Di Tullio, M. Timbaldi, E. Torta, G. Sassi*, R. Boero
(*S.C. Assistenza Farmaceutica Ospedaliera, S.C. Nefrologia e Dialisi, Ospedale Martini, Torino)
Parole chiave: anemia, metabolismo calcio fosforo, nefrologia clinica
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